Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 11
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха и оздоровления
детей в каникулярное время"
Типовая форма
заявления
Директору ____________________
______________________________
от ___________________________
______________________________
(Ф.И.О.)
паспорт ______________________
выдан ________________________
______________________________
адрес проживания _____________
______________________________
телефон ______________________
Заявление
Прошу Вас возвратить денежные средства в размере ____ руб. ___ коп.,
первоначально внесенных для оплаты путевки моему ребенку,
перечисленных мною "_______" __________________________ 20______ г.:
Получатель платежа: ________________________________________________
Назначение платежа:_________________________________________________
Место отдыха: ______________________________________________________
Период заезда: _____________________________________________________
По причине: ________________________________________________________
Дополнительная информация:
Ф.И.О. ребенка: ____________________________________________________
Дата рождения: _____________________________________________________
Свидетельство о рождении (паспорт):_________________________________
Адрес регистрации: _________________________________________________
Номер брони: _______________ срок действия брони ___________________
Уведомление N ______________________ дата выдачи ___________________
Путевка серия ____________________________ N _______________________
Реквизиты для перечисления (возврата) денежных средств:
Банк получателя ____________________________________________________
к/с ________________________________________________________________
ИНН ________________________________________________________________
БИК ________________________________________________________________
КПП ________________________________________________________________
ОКПО _______________________________________________________________
ОКОНХ ______________________________________________________________
Назначение платежа:
N счета ____________________________________________________________
N пластиковой карты ________________________________________________
Ф.И.О.______________________________________________________________
Я,_________________________________________________________________,
согласен (а) на предоставление необходимых сведений, содержащихся в
настоящем заявлении и в предоставленных мною документах, проверку
персональных данных и получение информации через соответствующие
организации, действия (операции) с персональными данными,
систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение,
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
_________________ ________________
(дата) (подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.