Приложение N 3. Опросный лист к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха и оздоровления
детей в каникулярное время"

Опросный лист
к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Я, ________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О. заявителя)

прошу в целях предоставления мне муниципальной услуги  по  отдыху  и

оздоровлению   в   каникулярное   время    запросить    в    порядке

межведомственного взаимодействия в _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указать наименование органа (организации), в распоряжении

      которого находится документ (информация)

для постановки ребенка ____________________________________________,

                                        (Ф.И.О. ребенка)

дата рождения ребенка_______________________________________________

на учет для предоставления путевки в ______________________________.

                                          (наименование ДОЛ)

"___"____________ 20___ г.            ______________________________

                                             (подпись, Ф.И.О.)