Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства экономического
развития, инвестиций и торговли
Самарской области
от 25 ноября 2014 г. N 218
"О внесении изменений в приказ министерства
Экономического развития, инвестиций и
торговли Самарской области от 14.03.2012 N 35
"Об утверждении административного регламента
предоставления министерством экономического
развития, инвестиций и торговли Самарской
области государственной услуги по
лицензированию розничной продажи алкогольной
продукции на территории Самарской области"
от 25.11.2014 N 218

                                 ___________________________________

                                (наименование лицензирующего органа)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

Исх. N

дата

Заявление

Организационно-правовая форма и наименование организации
Сокращенное наименование
Место нахождения организации

просит переоформить лицензию			N			от		,
выданную
на розничную продажу алкогольной продукции
на срок действия до

в связи с  изменением  мест  нахождения  обособленных  подразделений

(дополнением  новым  местом  (местами) осуществления деятельности) с

указанием КПП по месту  нахождения обособленного подразделения, типа

объекта и его наименования:

____________________________________________________________________

Наименование банка
Номер расчетного счета в банке
Номер телефона организации

Приложение:
1.	Документы согласно описи.
2.	Документы, подтверждающие полномочия на подписание заявления и совершение действий, связанных с представлением документов на лицензирование.

М.П.    Руководитель организации   ____________ ____________________

                                     (подпись)        (Ф.И.О.)