Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства экономического
развития, инвестиций и торговли
Самарской области
от 25 ноября 2014 г. N 218
"О внесении изменений в приказ министерства
экономического развития, инвестиций и
торговли Самарской области от 14.03.2012 N 35
"Об утверждении административного регламента
предоставления министерством экономического
развития, инвестиций и торговли Самарской
области государственной услуги по
лицензированию розничной продажи алкогольной
продукции на территории Самарской области"
от 25.11.2014 N 218

                                ____________________________________

                                (наименование лицензирующего органа)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

Исх. N

дата

Заявление

Организационно-правовая форма и наименование организации
Сокращенное наименование
Место нахождения организации

просит Вас выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
на срок действия

Места нахождения обособленных подразделений с указанием КПП по месту

нахождения   обособленного   подразделения,   типа   объекта  и  его

наименования:

____________________________________________________________________

Наименование банка
Номер расчетного счета в банке
Номер телефона организации

Приложение:	1.	Документы согласно описи.
	2.	Документы, подтверждающие полномочия на подписание заявления и совершение действий, связанных с представлением документов на лицензирование.

М.П.    Руководитель организации __________   _____________________

                                  (подпись)        (Ф.И.О.)