Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты на установку индивидуальных приборов учета горячего и холодного водоснабжения

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 30 ноября 2017 г. - Постановление Администрации городского округа Самара от 29 ноября 2017 г. N 1021

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление компенсационных выплат
на установку индивидуальных приборов учета
горячего и холодного водоснабжения
отдельным категориям граждан,
проживающим на территории
городского округа Самара"

(с изменениями от 26 мая 2016 г.,
29 ноября 2017 г.)

Типовая форма

заявления о предоставлении компенсационной выплаты на установку индивидуальных приборов учета горячего и холодного водоснабжения

                               Заместителю главы городского округа -

                               руководителю     Департамента    опеки,

                               попечительства  и социальной  поддержки

                               Администрации городского округа  Самара

                               от ____________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                      проживающего(ей)  по   адресу:

                               _______________________________________

                                                  (адрес)

Заявление

о предоставлении компенсационной выплаты на установку индивидуальных приборов учета горячего и холодного водоснабжения

Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ая) по адресу: г. Самара,443___, ул.___________,

д._____, кв.____,  фактически  проживающий(ая) по адресу:г. Самара,

443___, ул.___________, д._____, кв.____,

паспорт серия ___________ N __________, выдан ______________________

                                                 (дата выдачи)

____________________________________________________________________

                        (кем выдан паспорт)

категория заявителя ________________________________________________

___________________________________________________________________,

прошу произвести компенсационную выплату на установку индивидуальных

приборов учета:

горячей воды в размере _____________ руб.,

холодной воды в размере _____________ руб.

Компенсационную выплату прошу перечислить на мой счет (реквизиты):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В  соответствии  с пунктом  2.6.2  Административного   регламента  к

заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Согласен с обработкой  моих  персональных данных  для предоставления

компенсационной  выплаты в соответствии с действующими  нормативными

правовыми актами.

Даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая

сбор, систематизацию,  накопление, хранение, уточнение  (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе и передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Настоящее  заявление  может быть  отозвано мной в  письменной форме.

Предупрежден(на)  об  ответственности   за   предоставление   ложных

сведений и документов, установленной действующим законодательством.

_____________/________________/____________

  (подпись)      (Ф.И.О.)         (дата)

Отметка о принятии заявления к рассмотрению:

_____________/________________/____________

  (подпись)      (Ф.И.О.)         (дата)