Приложение 4

Приложение 4
к приказу министерства
социально-демографической и семейной
политики Самарской области
"О внесении изменений в отдельные
приказы министерства
социально-демографической и семейной
политики Самарской области"
от 4 декабря 2014 г. N 653

Опросный лист

заявителя (получателя) от "____" ________________г.

1.	Сведения о заявителе (получателе)
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество
1.4.	Дата рождения
2.	Место жительства заявителя (получателя)
2.1.	Область
2.2.	Город (село, поселок)
2.3.	Улица (переулок, проспект)
2.4.	N дома
2.5.	Корпус
2.6.	N квартиры

Подпись заявителя ______________________

ФИО должностного лица, проводившего опрос _________________________

_____________________________________________ Подпись ______________