Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства
социально-демографической и семейной
политики Самарской области
"О внесении изменений в отдельные
приказы министерства
социально-демографической и семейной
политики Самарской области"
от 4 декабря 2014 г. N 653

Опросный лист

заявителя (получателя) от "____" ________________г.

1.	Сведения о заявителе (получателе)
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество
1.4.	Дата рождения
2.	Место жительства заявителя (получателя)
2.1.	Область
2.2.	Город (село, поселок)
2.3.	Улица (переулок, проспект)
2.4.	N дома
2.5.	Корпус
2.6.	N квартиры
3.	Сведения о ребенке семьи заявителя * (получателя)
3.1.	Фамилия
3.2.	Имя
3.3.	Отчество
3.4.	Дата рождения
3.5.	Степень родства
4.	Место жительства ребенка семьи заявителя (получателя)
4.1.	Область
4.2.	Город (село, поселок)
4.3.	Улица (переулок, проспект)
4.4.	N дома
4.5.	Корпус
4.6.	N квартиры

Подпись заявителя ______________________

ФИО должностного лица, проводившего опрос _________________________

_____________________________________________ Подпись ______________

* сведения о детях семьи заявителя заполняются на каждого отдельно