Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению мэрии
городского округа Тольятти
от 15.12.2014 г. N 4680-п/1

Форма N 1

Регистрационный номер

           (запись вносится специалистом Департамента

              социальной поддержки населения мэрии)

Титульный лист

1. Заявитель (полное наименование юридического лица; ФИО физического

лица):______________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Характер общественно значимой социальной услуги:_________________

____________________________________________________________________

3. Номинация общественно значимой социальной услуги:________________

____________________________________________________________________

4. Охват   граждан,   которым  будут  оказаны  общественно  значимые

социальные услуги, планируемое количество данных услуг:_____________

____________________________________________________________________

5. Доля граждан целевой группы, которым будут оказаны общественно

значимые социальные услуги, в общем количестве граждан,

зарегистрированных в городском округе Тольятти, данной целевой

группы:_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Услуга в рамках текущей деятельности / Инновационная услуга

                                        (нужное подчеркнуть)

7. Территория оказания общественно значимой социальной услуги:______

____________________________________________________________________

8. Продолжительность оказания общественно значимой социальной

услуги:_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Цена единицы услуги:_____________________________________________

10. Финансовое обеспечение оказания единицы услуги:

Средства субсидии:

Внебюджетные средства:

Средства получателей услуги:

11. Общий размер запрашиваемой субсидии:

12. Адрес:

юридический

фактический

тел./факс:

e-mail:

13. Руководитель (ФИО, домашний адрес, рабочий, домашний, сотовый

телефоны):__________________________________________________________

____________________________________________________________________

Бухгалтер (ФИО, рабочий, сотовый телефоны):_________________________

____________________________________________________________________

14. Банковские реквизиты (в соответствии с договором (соглашением) с

кредитной организацией об открытии операционно-кассового

обслуживания):______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись руководителя:

_____________________(Ф.И.О.)

Подпись бухгалтера:

_____________________(Ф.И.О.)

М.П.