Приложение N 1. Заявление о внесении изменений в Схему размещения рекламных конструкций на территории городского округа Самара в части включения места размещения рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 25 декабря 2015 г. N 1545 настоящее приложение дополнено приложением N 1

Приложение N 1
к Порядку внесения изменений в
Схему размещения рекламных конструкций
на территории городского округа Самара

                            В Администрацию городского округа Самара

Заявление
о внесении изменений в Схему размещения рекламных конструкций на территории городского округа Самара в части включения места размещения рекламной конструкции

Данные о заявителе (наименование):

ИНН

КПП

ОГРН

Код ОКПО

Адрес юридический

Адрес почтовый

Ф.И.О. и должность руководителя

Реквизиты банка:

Наименование

ИНН

БИК

КПП

К/С

Расчетный счет

просит внести изменения в Схему размещения рекламных  конструкций на

территории   городского   округа   Самара в  части  включения  места

размещения рекламных конструкций, сведения о котором приведены ниже.

Причины,  вызвавшие   необходимость   внесения   изменений  в  Схему

размещения рекламных  конструкций  на  территории городского  округа

Самара:_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес установки:

Сведения об имущественных правах  на земельный  участок,  на котором

предполагается размещение рекламной конструкции (указать вид документа,

дату, регистрационный номер, кадастровый номер земельного участка).

Сведения о рекламной конструкции:

Тип конструкции (заполняется в соответствии с перечнем типов рекламных

конструкций, указанных в  Основных требованиях к  средствам наружной

рекламы   и  информации на  территории  городского  округа   Самара,

утвержденных постановлением Администрации городского округа Самара от

14.08.2012 N 1075).

Размеры информационного поля (длина/высота), м

Габаритные размеры (длина/высота), м

Количество сторон информационных полей

Общая площадь информационных полей

Прилагаются следующие документы:

1.__________________________________________

2.__________________________________________

3.__________________________________________

4.__________________________________________

5.__________________________________________

________________ _______________ ____________________

     (дата)          (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П. 

Я даю согласие Администрации городского округа Самара на обработку и

использование моих персональных данных. Я не возражаю против того, что

мои персональные данные могут передаваться Администрацией городского

округа  Самара  третьим лицам на  условиях и в порядке, определенных

положениями действующего законодательства.

________________ _______________ ____________________

    (дата)         (подпись)    (расшифровка подписи)