Приказ Министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 23 января 2015 г. N 22 "Об отдельных вопросах оценки индивидуальной нуждаемости граждан в предоставлении отдельных форм социального обслуживания" (с изменениями и дополнениями)

Приказ Министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 23 января 2015 г. N 22
"Об утверждении Положения об оценке индивидуальной нуждаемости граждан в предоставлении отдельных форм социального обслуживания"

С изменениями и дополнениями от:

19 января 2017 г.

В соответствии с постановлением Правительства Самарской области от 29.12.2014 N 848 "Об утверждении Порядка признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании на территории Самарской области и внесении изменения в постановление Правительства Самарской области от 07.09.2011 N 447 "Об утверждении Перечня государственных услуг, предоставляемых органами исполнительной власти Самарской области, а также органами местного самоуправления при осуществлении отдельных государственных полномочий, переданных федеральными Законами и законами Самарской области, и перечня услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления органами исполнительной власти Самарской области государственных услуг и предоставляются организациями, участвующими в предоставлении государственных услуг", приказываю:

1. Утвердить прилагаемое Положение об оценке индивидуальной нуждаемости граждан в предоставлении отдельных форм социального обслуживания.

2. Действие настоящего приказа не распространяется на правоотношения, длящиеся для получателей социальных услуг, у которых право на получение социальных услуг возникло в соответствии с действовавшим до дня вступления в силу Федерального закона N 442-ФЗ от 28.12.2013 "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" порядком предоставления социальных услуг населению в Самарской области, за исключением случаев, предусмотренных прилагаемым к настоящему приказу Положением.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра - руководителя департамента социальной защиты населения Низовцеву О.О.

4. Опубликовать настоящий приказ в средствах массовой информации.

5. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования и распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 года.

Министр

М.Ю. Антимонова

Положение
об оценке индивидуальной нуждаемости граждан в предоставлении отдельных форм социального обслуживания
(утв. приказом Министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 23 января 2015 г. N 22)

С изменениями и дополнениями от:

19 января 2017 г.

1. Общие положения

1.1. Положение об оценке индивидуальной нуждаемости граждан в предоставлении отдельных форм социального обслуживания (далее - Положение) регулирует порядок определения индивидуальной потребности в социальных услугах граждан, обратившихся за социальным обслуживанием.

1.2. Положение не распространяется на отношения в сфере предоставления социального обслуживания учреждениями семьи и детства в Самарской области, государственными учреждениями социального обслуживания, оказывающими социальную услугу, сформированную в виде курса реабилитации.

1.3. Оценка индивидуальной нуждаемости проводится для граждан, обратившихся для предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и стационарной форме социального обслуживания.

1.4. Положение распространяется на:

- граждан пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет);

- инвалидов.

1.5. Оценка индивидуальной нуждаемости является неотъемлемой частью процесса социального обслуживания и проводится в интересах гражданина в целях:

- обеспечения права граждан на получение социальных услуг;

- определения единых критериев для составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг (далее - индивидуальная программа);

- определения формы социального обслуживания (на дому, стационарное), объёма социального обслуживания.

1.6. Оценка индивидуальной нуждаемости проводится при первичном признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании или при пересмотре индивидуальной программы, необходимости изменения формы социального обслуживания, увеличения установленного максимального объема рекомендуемого социального обслуживания на дому.

Повторная оценка индивидуальной нуждаемости осуществляется с учётом результатов реализации индивидуальной программы.

1.7. Оценка индивидуальной нуждаемости включает:

- оценку условий жизнедеятельности гражданина, необходимых для определения его потребностей;

- выявление факторов риска, отягощающих или способствующих возникновению ухудшения условий жизнедеятельности гражданина;

- изучение возможности выполнения гражданином различных видов жизнедеятельности в соответствии с соответствующей методикой (приложение N 1 к Положению);

- выявление факторов, положительно влияющих на условия жизнедеятельности гражданина, в том числе анализ активности гражданина по преодолению имеющихся ограничений;

- установление степени индивидуальной нуждаемости в предоставлении социального обслуживания (далее - степень индивидуальной нуждаемости) (приложение N 2 к Положению);

- определение формы социального обслуживания (на дому, стационарное);

- определение возможности и объёма участия трудоспособных родителей, супругов, совершеннолетних детей в оплате социальных услуг при предоставлении стационарного социального обслуживания их родственникам;

- установление максимального объёма социального обслуживания на дому (приложение N 3, N 4 к Положению).

1.8. Показаниями к социальному обслуживанию на дому для лиц пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) и инвалидов является индивидуальная нуждаемость в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности вследствие ограничения способности к самообслуживанию и (или) передвижению. Социальное обслуживание на дому может предоставляться лицам с 1-10 степенью индивидуальной нуждаемости.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 19 января 2017 г. N 20 пункт 1.9 настоящего Положения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.9. Показанием к стационарной форме социального обслуживания для лиц пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) и инвалидов является частичная или полная утрата способности к самообслуживанию и индивидуальная нуждаемость в постоянном постороннем уходе и наблюдении.

Социальное обслуживание в стационарных организациях социального обслуживания предоставляется лицам с 7-10 степенью индивидуальной нуждаемости.

Лицам с 4-6 степенью индивидуальной нуждаемости социальное обслуживание в стационарных организациях предоставляется при условии отсутствия регистрации по месту пребывания или по месту жительства.

2. Порядок проведения оценки индивидуальной нуждаемости

2.1. Оценка индивидуальной нуждаемости проводится территориальной комиссией, созданной при министерстве социально-демографической и семейной политики Самарской области (далее - Комиссия), в рамках рассмотрения вопроса о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании.

2.2. Оценка индивидуальной нуждаемости проводится в случае признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, на основании документов и сведений, необходимых в соответствии с действующим законодательством, для предоставления социальных услуг и по результатам анкетирования, опроса гражданина (или его законного представителя).

Данные сведения и документы предоставляются как самим гражданином (его, законным представителем), так и в рамках межведомственного информационного взаимодействия.

Результаты анкетирования, опроса гражданина (или его законного представителя) оформляются в виде акта оценки индивидуальной нуждаемости гражданина в предоставлении отдельных форм социального обслуживания (приложение N 5 к Положению).

Приложение N 1
к Положению об оценке
индивидуальной нуждаемости
граждан в предоставлении
отдельных форм
социального обслуживания

Методика
изучения возможности выполнения гражданином различных видов жизнедеятельности

Изучение возможности выполнения гражданином различных видов жизнедеятельности проводится с помощью анкетирования, осуществляемого с использованием 2-х шкал: Шкалы оценки возможностей выполнения элементарной деятельности (по основным рангам основана на шкале Бартела) и шкалы оценки возможностей выполнения сложных действий (по основным рангам основана на шкале Лаутона) в целях определения:

- зависимости от любой посторонней помощи (физической, словесной, наблюдения);

- возможностей самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности;

- выраженности и предполагаемой длительности нуждаемости в посторонней помощи, причин, её вызывающих

Уровень зависимости от посторонней помощи определяется членами Комиссии либо по их поручению иными специалистами в сфере социального обслуживания оптимальным для конкретной ситуации методом путем непосредственного наблюдения либо расспроса гражданина, его друзей, родственников, лиц, осуществляющих уход.

При применении шкал выбранные ответы на вопросы должны отражать реальные действия гражданина. Оценка проводится на основании информации о гражданине в предшествующие 24-48 часов. При необходимости используется более продолжительный период оценки.

Шкала оценки возможностей выполнения элементарной деятельности оценивает обычную деятельность человека с помощью 10 критериев, относящихся к сфере самообслуживания и возможностей передвижения (таблица N 1).

Оценка уровня выполнения элементарной деятельности производится по сумме баллов, определенных у гражданина по каждому из разделов теста. Максимальный результат соответствует 100 баллам, минимальный - 0 баллов.

Большинство пунктов шкалы имеют оценочные ранги "0" (невозможность выполнить задание), "5" (требуется помощь в выполнении задания) и "10" (полная независимость в выполнении задания) <1>. Два критерия ("Купание" и "Умывание") имеют ранги "0" (выполнение задания невозможно либо требуется помощь) и "5" (полная независимость). Два критерия ("Переход с кровати на стул" и "Передвижение") имеют оценочные ранги "0" (полная зависимость), "5" или "10" для случаев, когда необходима помощь, и "15" (полная независимость).

Шкала оценки возможностей выполнения сложных действий оценивает более сложные действия человека по 9 критериям (таблица N 2).

Оценка уровня сложных ежедневных действий производится по сумме баллов, определенных у потенциального получателя социальных услуг по каждому из разделов шкалы. Максимальный результат соответствует 27 баллам, минимальный -10 баллам.

Все пункты имеют оценочные ранги "1" (невозможность выполнить задание), "2" (требуется помощь в выполнении задания и "3" (полная независимость в выполнении задания).

При определении возможности выполнения различных видов элементарной деятельности и сложных ежедневных действий оценку проводят, учитывая конкретную жизненную ситуацию потенциального получателя социальных услуг, в том числе наличие или отсутствие жилья и коммунальных удобств, бытовой техники, стремление к выполнению того или иного действия, наличие и использование вспомогательных технических средств реабилитации и других факторов, влияющих на уровни выполнения различных видов элементарной и сложной деятельности.

<1> Категория "независим" допускает использование вспомогательных средств.

Таблица N 1

Шкала оценки
возможности выполнения элементарной деятельности

N п/п	Критерий	Характеристика	Баллы
1	Прием пищи	Приготовление к приему пищи и прием пищи осуществляет самостоятельно, пользуется посудой, столовыми и бытовыми приборами без затруднений	10
		Приготовление к приему пищи и прием пищи осуществляет самостоятельно, но за более длительное время	9
		Приготовление к приему пищи и прием пищи осуществляет самостоятельно с применением специальной посуды и технических средств реабилитации (TCP)	8
		Приготовление к приему пищи и прием пищи осуществляет самостоятельно или при помощи TCP с трудом	7
		Принимает пищу самостоятельно или при помощи TCP, но не может подготовиться к приему пищи (положить еду в тарелку или налить жидкость в стакан и т.д.)	6
		При приготовлении к приему пищи и при приеме пищи нуждается в наблюдении или незначительной посторонней помощи, например, при разрезании продуктов, приготовлении бутербродов (до 25% действий или времени приема пищи)	5
		При приеме пищи необходимо постоянное наблюдение или частичная помощь (до 50% действий или времени приема пищи)	3
		При приеме пищи нуждается в значительном объеме помощи	1
		Самостоятельный прием пищи невозможен	0
2	Купание	Принимает ванну или душ, купается в частной бане самостоятельно без затруднений	5
		Принимает ванну или душ, купается в частной бане самостоятельно с трудом	4
		При приеме ванны или душа, купании в частной бане нуждается в наблюдении и незначительной помощи, например, при выходе из ванны или душа, при раздевании (до 25% действий или времени)	3
		При приеме ванны или душа, купании в частной бане нуждается в посторонней помощи (до 50% действий или времени)	2
		Нуждается в значительном объеме постоянной помощи при приеме ванны или душа, купании в частной бане	1
		Купание осуществляется только с посторонней помощью в пределах кровати, в том числе с помощью ванны, простыни	0
3	Персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье, манипуляции с зубными протезами)	Самостоятельно без затруднений	5
		Самостоятельно с трудом	4
		Нуждается в наблюдении и незначительной помощи (до 25% действий или времени)	3
		Нуждается в посторонней помощи (до 50% действий или времени)	2
		Нуждается в значительном объеме посторонней помощи	1
		Самостоятельно не может	0
4	Одевание и обувание	Одевается и обувается самостоятельно без затруднений	10
		Одевается и обувается самостоятельно с применением TCP без затруднений	9
		Одевается и обувается самостоятельно или с применением TCP медленно	8
		Одевается и обувается самостоятельно или с применением TCP с трудом	7
		При одевании и обувании нуждается в наблюдении или незначительной помощи, например, при застегивании пуговиц, завязывании шнурков (до 25% действий или времени, затраченного на одевание)	5
		При одевании и обувании нуждается в посторонней помощи (до 50% действий или времени, затраченного на одевание)	3
		При одевании и обувании нуждается в значительном объеме посторонней помощи	1
		Самостоятельно одеваться и обуваться не может	0
5	Контроль дефекации	Полностью контролирует, при необходимости может использовать клизму или свечи без посторонней помощи	10
		Имеется функционирующая колостома, за которой ухаживает самостоятельно с применением калоприемника	8
		Случайные инциденты не чаще 1 раза в неделю либо требуется помощь при использовании клизмы и свеч (не чаще 1 раза в неделю)	5
		Периодически (2-3 раза в неделю) не контролирует дефекацию или нуждается в применении клизмы, которую ставит ухаживающее лицо), либо имеется функционирующая колостома, за которой может ухаживать с частичной посторонней помощью с применением калоприемника	2
		Практически не контролирует (нарушения более 3-х раз в неделю), за колостомой ухаживать самостоятельно не может	1
		Постоянно не контролирует или нуждается в применении клизмы или в уходе за колостомой, осуществляемом ухаживающим лицом	0
6	Контроль мочеиспускания	Полностью контролирует без посторонней помощи	10
		Самостоятельное управление уростомой с применением мочеприемника и других специальных средств или случаи самостоятельного управления катетером	8
		Случайные инциденты не чаще 1 раза в сутки	5
		Периодически (2-3 раза в сутки) не контролирует мочеиспускание, либо имеется функционирующая уростома, за которой может ухаживать с частичной посторонней помощью с применением уроприемника	2
		Практически не контролирует (нарушения более 3-х раз в неделю), за уростомой ухаживать самостоятельно не может, использование памперсов	1
		Постоянно не контролирует или нуждается в использовании катетера, которым не может управлять самостоятельно, постоянное использование памперсов или отказ от их использования (вследствие психических нарушений или других причин)	0
7	Посещение туалета	Посещает туалет самостоятельно без затруднений	10
		Осуществляет туалет самостоятельно с применением TCP	9
		Посещает туалет самостоятельно или осуществляет туалет с использованием кресла-туалета, TCP с трудом без посторонней помощи	7
		При посещении и использовании туалета, применении кресла-туалета нуждается в незначительной посторонней помощи и наблюдении, например, для сохранения равновесия при одевании и раздевании и других действиях	5
		При посещении и использовании туалета, применении кресла-туалета нуждается в значительной посторонней помощи	3
		При посещении туалета, использовании кресла-туалета нуждается в постоянной посторонней помощи	2
		Туалет осуществляется только при использовании специальных средств непосредственно в постели (ночное судно, утка, памперсы)	0
8	Вставание и переход с кровати	Переходит самостоятельно без затруднений	15
		Переходит при помощи вспомогательных технических средств реабилитации без затруднений	12
		Нуждается при переходе в наблюдении (или минимальной помощи)	10
		Переходит самостоятельно или при помощи TCP с трудом	7
		Может самостоятельно сидеть в постели, при переходе необходима частичная посторонняя помощь	5
		Может сидеть, однако переход осуществляется при постоянной посторонней помощи	3
		Может садиться и сидеть только при поддержке, переход может быть осуществлен только с посторонней помощью	1
		Не способен сидеть и встать с постели даже с посторонней помощью	0
9	Передвижение	Может без посторонней помощи передвигаться на расстояния более 500 метров. Способен ходить по дому без посторонней помощи	15
		Может без посторонней помощи самостоятельно передвигаться на расстояния более 500 метров с применением TCP. Способен ходить по дому без посторонней помощи	14
		Может без посторонней помощи самостоятельно передвигаться на расстояния более 500 метров с применением TCP в медленном темпе с трудом. Способен ходить по дому без посторонней помощи	11
		Может передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 метров. Способен ходить по дому без посторонней помощи	10
		Может самостоятельно пройти до 100 метров или передвигается с помощью кресла-коляски. Передвигается по квартире медленно с периодами отдыха	5
		Может пройти до 100 метров с применением технических средств реабилитации. По квартире передвигается с трудом	3
		Может пройти до 100 метров только с посторонней помощью. По квартире передвигается с посторонней помощью	2
		Не может самостоятельно двигаться на расстояние более 50 метров или не способен к передвижению	0
10	Подъем по лестнице	Может подниматься самостоятельно	10
		Поднимается самостоятельно с помощью технических средств реабилитации	9
		Для самостоятельного (или с помощью технических средств реабилитации) подъема по лестнице требуются значительные затраты времени	7
		Нуждается в незначительной посторонней помощи (или наблюдении)	5
		Подъем по лестнице возможен только с посторонней помощью	2
		Не в состоянии подниматься по лестнице самостоятельно даже с посторонней помощью	0
	Сумма баллов

Таблица N 2

Шкала оценки
возможности выполнения сложных действий

N п/п	Критерий	Характеристика	Баллы
1	Использованию телефона	Может пользоваться самостоятельно	3
		Может пользоваться только специально оборудованным телефоном (например, слабослышащие или слабовидящие)	2,5
		Может пользоваться с небольшой помощью или набирая только хорошо знакомые номера	2
		Может говорить по телефону, если посторонний человек наберет необходимый номер	1,5
		Не может пользоваться телефоном	1
2	Передвижение на дальние расстояния, (куда проблематично дойти пешком)	Может передвигаться самостоятельно, в том числе на общественном транспорте или на такси Планирует поездки самостоятельно	3
		Может передвигаться самостоятельно, в том числе на общественном транспорте или на такси после подробных вербальных инструкций	2,5
		Может передвигаться с незначительной помощью самостоятельно на общественном транспорте или на такси	2
		Может передвигаться только с постоянным сопровождением на общественном транспорте или на такси	1,5
		Не передвигается	1
3	Мелкие покупки в магазине	Может делать покупки самостоятельно	3
		Может делать покупки с незначительной помощью	2
		Делает покупки при условии посторонней помощи и сопровождения	1,5
		Не в состоянии делать покупки	1
4	Приготовление пищи	Может готовить самостоятельно	3
		Может готовить из полуфабрикатов	2,5
		Может готовить с незначительной помощью	2
		Может только разогревать пищу	1,5
		Готовить не в состоянии	1
5	Ведение домашнего хозяйства	Может вести самостоятельно	3
		Может вести самостоятельно нетрудоемкие виды работ	2,5
		Может вести с незначительной помощью	2
		Посторонняя помощь требуется при выполнении более половины работ	1,5
		Домашнее хозяйство вести не в состоянии	1
6	Досуг, в том числе рукоделие	Досугом может заниматься самостоятельно	3
		Может заниматься некоторыми видами досуга самостоятельно	2,5
		С незначительной помощью	2
		Занимать свой досуг не в состоянии	1
7	Стирка	Может стирать самостоятельно	3
		Может стирать самостоятельно только при помощи стиральной машины	2,5
		С незначительной помощью (например, при развешивании белья)	2
		Требуется посторонняя помощь значительного объема	1,5
		Заниматься стиркой не в состоянии	1
8	Прием медикаментов	Может принимать лекарства самостоятельно (в правильной дозировке и в соответствующее время)	3
		С незначительной помощью (если посторонний определяет точную дозу и напоминает о приеме лекарств)	2
		Может принимать лекарства самостоятельно, если посторонний постоянно контролирует их прием	1,5
		Самостоятельно принимать лекарства не в состоянии	1
9	Использование личных финансов	Распоряжается самостоятельно	3
		Распоряжается с незначительной посторонней помощью	2
		Распоряжается текущими тратами самостоятельно, но месячный бюджет распределить не в состоянии	1,5
		Распоряжаться деньгами не в состоянии	1
	Сумма баллов

Приложение N 2
к Положению об оценке
индивидуальной нуждаемости
граждан в предоставлении
отдельных форм
социального обслуживания

Определение
степени индивидуальной нуждаемости граждан в предоставлении социального обслуживания

Для определения степени индивидуальной нуждаемости граждан в предоставлении социального обслуживания используют сумму количества баллов по двум шкалам. По полученной сумме баллов определяют степень индивидуальной нуждаемости в постороннем уходе в соответствии с таблицей N 1.

Таблица N 1

Определение
степеней индивидуальной нуждаемости граждан в предоставлении социального обслуживания

Сумма баллов по основным рангам шкал Бартела и Лаутона	Степень	Характеристика степеней индивидуальной нуждаемости
127 баллов	0	В посторонней помощи не нуждается.
100-126 баллов	1	Основные виды элементарной деятельности (питание, пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, одевание, обувание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, принятие ванны, душа, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме. Основные виды сложной деятельности (использование транспорта, телефона, приготовление пищи, прием лекарств, распоряжение личными финансами, осуществление покупок в магазинах и получение услуг в организациях района проживания, ведение домашнего хозяйства, стирка, занятия рукоделием) выполняет самостоятельно в полном объеме. Передвигаются вне дома и двора без удаления на значительные расстояния. Пользуется транспортом. Имеет сложности при подъеме по крутой лестнице. Может нуждаться в посторонней помощи при осуществлении покупок или получении услуг в организациях вне района проживания. Незначительная зависимость от посторонней помощи. В силу имеющихся факторов риска может нуждаться в небольшом объеме постороннего вмешательства и ухода (частичной посторонней поддержки требует выполнение гражданином менее 10% простых и сложных действий).
88-99 баллов	2	Основные виды элементарной деятельности (питание, пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, одевание, обувание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме. Основные виды сложной деятельности (использование транспорта, телефона, приготовление пищи, прием лекарств, распоряжение личными финансами) выполняет самостоятельно в полном объеме. Передвигается в пределах двора дома и на небольшие расстояния. Пользуется транспортом. Имеет сложности при подъеме по лестнице. Ванну или душ принимает самостоятельно, может периодически нуждаться в посторонней помощи (присутствие постороннего лица для предотвращения травм). Может нуждаться в незначительной помощи при ведении домашнего хозяйства, в частичной помощи при стирке, занятиях рукоделием, в осуществлении покупок или получении услуг в организациях, которые находятся вдали от места проживания. Умеренно выраженная зависимость от посторонней помощи. Может нуждаться в умеренном объеме постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной посторонней поддержки может требовать выполнение клиентом до 20% простых и сложных действий).
76-87 баллов	3	Основные виды элементарной деятельности (питание, пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме Виды сложной деятельности (использование телефона, прием лекарств, распоряжение личными финансами) выполняет самостоятельно в полном объеме Передвижения в основном ограничены квартирой. Может передвигаться на небольшие расстояния самостоятельно или с сопровождением пешком или на транспорте. Может иметь значительные сложности при подъеме по лестнице или не в состоянии самостоятельно подниматься по лестнице без посторонней помощи При купании в ванне или душе может нуждаться в частичной посторонней помощи. Может нуждаться в незначительной помощи при одевании и обувании, при приготовлении пищи, ведении домашнего хозяйства, в частичной помощи при стирке, осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями, находящихся вдали от места проживания Умеренно выраженная зависимость от посторонней помощи. Может нуждаться в умеренном объеме постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 40% простых и сложных действий)
63-75 баллов	4	Основные виды элементарной деятельности (пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме Некоторые виды сложной деятельности (использование телефона, распоряжение личными финансами, прием медикаментов) выполняет самостоятельно в полном объеме. Передвижения ограничены квартирой. В редких случаях может передвигается на незначительные расстоянии с сопровождением пешком или на транспорте Не в состоянии подниматься по лестнице без посторонней помощи Может нуждаться в частичной посторонней помощи при одевании и обувании, при приеме и приготовлении пищи, при ведении домашнего хозяйства, при купании в ванной или душе, при стирке Нуждается в осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями. Имеет выраженную зависимость от постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 50% простых и сложных действий)
54 62 балла	5	Основные виды элементарной деятельности (пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, контроль за актом мочеиспускания и дефекации, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме Некоторые виды сложной деятельности (использование телефона, распоряжение личными финансами, прием медикаментов) выполняет самостоятельно в полном объеме. Передвижения ограничены квартирой В редких случаях может передвигаться на незначительные расстоянии с сопровождением пешком или на транспорте Не в состоянии самостоятельно подниматься по лестнице Может вести домашнее хозяйство небольшого объема при больших временных затратах Стирка крупных вещей невозможна При купании в ванной или душе, при одевании и обувании, при приеме и приготовлении пищи может нуждаться в частичной посторонней помощи Нуждается в осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями Имеет выраженную зависимость от постороннего вмешательства и ухода, в том числе, в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 90% простых и сложных действий)
43-53 балла	6	Прием пищи, умывание, причесывание, чистка зубов, обувание и одевание возможно с частичной посторонней помощью. Может частично контролировать мочеиспускание и акт дефекации. Передвижение в основном ограничено комнатой. В редких случаях может выходить во двор с сопровождением. Принимает ванну или душ с посторонней помощью. Пользуется туалетом с посторонней помощью (нуждается в помощи при сохранении равновесия, одевании, раздевании). Основные виды домашнего хозяйства вести не в состоянии. Возможно приготовление простейших блюд, стирка небольших вещей. Нуждается в осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями. Может пользоваться телефоном Принимает медикаменты самостоятельно или с незначительной помощью. Может распоряжаться личными финансами. Имеет выраженную зависимость от постороннего вмешательства и ухода, в том числе, в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 100% простых и сложных действий, из них 60% и более требуют частичной посторонней помощи).
32-42 балла	7	Прием пищи, принятие ванны или душа, умывание, причесывание, чистка зубов, бритье, обувание, одевание возможно с посторонней помощью. Пользуется туалетом с посторонней помощью (нуждается в помощи при сохранении равновесия, одевании, раздевании). Передвижение ограничено комнатой При переходе с кровати на стул иногда нуждается в минимальной помощи или наблюдении. Ведение домашнего хозяйства, приготовление простейших блюд, стирка невозможны. Самостоятельный прием медикаментов вызывает затруднение Распоряжаться личными финансами часто не в состоянии. Может пользоваться телефоном с небольшой помощью. Имеет полную зависимость постороннего вмешательства и ухода, в том числе, в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 100% простых и сложных действий, из них около 50% требуют частичной посторонней помощи).
25-31 баллов	8	Принимает ванну или душ, умывается, причесывается, чистит зубы, бреется, одевается, обувается с посторонней помощью. При приеме пищи нуждается в частичной помощи. Акт дефекации и мочеиспускание может контролировать полностью или частично. Передвижение ограничено кроватью и около кроватным пространством. Переход с кровати на стул может требовать частичной посторонней помощи. Пользоваться туалетом может самостоятельно или с посторонней помощью (кресло-туалет около кровати или судно). Использует телефон или имеет затруднения при его использовании. Самостоятельное приготовление пищи, ведение домашнего хозяйства, стирка, рукоделие невозможны. Самостоятельно принимать медикаменты и распоряжаться личными финансами не в состоянии. Отмечается полная зависимость от посторонних лиц. Частичная зависимость составляет менее 50% случаев выполнения простых и сложных действий, обусловленная состоянием здоровья и возможностями передвижения.
12-24 балла	9	Постоянно находится в постели. Переход с кровати на стул требует посторонней помощи. Может осуществлять активные движение в пределах кровати. Может самостоятельно сидеть. Садится самостоятельно или с незначительной помощью. Контролирует акты дефекации и мочеиспускания частично или полностью. Пользуется судном или креслом-туалетом. Отмечается полная зависимость от посторонних лиц.
0-11 баллов	10	Постоянно находится в постели. Все передвижения осуществляются только с посторонней помощью. Питание, умывание, купание, одевание только при посторонней помощи. Не садится самостоятельно и не может сидеть. Не контролирует акты дефекации и мочеиспускания. Необходим постоянный уход в течение суток. Отмечается полная зависимость от посторонних лиц.

Примечание. При получении суммы баллов по шкалам между пограничными значениями суммы баллов по степеням, сумма баллов округляется в сторону уменьшения. Например, сумма баллов 11,5-округляем до 11, что соответствует 10 степени нуждаемости.

Приложение N 3
к Положению об оценке
индивидуальной нуждаемости
граждан в предоставлении
отдельных форм
социального обслуживания

Определение
максимального объема рекомендуемого социального обслуживания на дому

Степень	Максимальное кол-во услуг, рекомендуемое для оказания в неделю	Максимальное кол-во услуг, рекомендуемое для оказания в месяц	Максимальное время, рекомендуемое для оказания услуг в неделю	Максимальное время, рекомендуемое для оказания услуг в месяц
1	1 услуга	до 5 услуг	до 60 мин (1 час)	до 250 мин. (4,16 часа)
2	до 2 услуг	до 10 услуг	до 120 мин (2 часа)	до 500' мин. (8,33 часа)
3	до 3 услуг	до 15 услуг	до 180 мин (3 часа)	до 750 мин. (12,5 часа)
4	до 4-5 услуг	до 21 услуги	до 240 мин (4 часа)	до 1000 мин. (16,6 часа)
5	да 6 7 услуг	до 30 услуг	до 360 мин (6 часов)	до 1500 мин. (25 часов)
6	до 8-9 услуг	до 38 услуг	до 600 мин (10 часов)	до 2500 мин. (41,6 часа)
7	до 10-12 услуг	до 50 услуг	до 900 минут (15 часов)	до 3750 мин. (62,5 часа)
8	до 15 услуг	до 62 услуг	до 1200 мин (20 часов)	до 5000 мин. (83,3 часа)
9	до 18	до 75 услуг	до 1500 мин (25 часов)	до 6240 мин. (104 часа)
10	до 20 и более	до 85 услуг и более	до 2100 мин (35 часов)	до 8736 минут (145,6 часа)

Приложение N 4
к Положению об оценке
индивидуальной нуждаемости
граждан в предоставлении
отдельных форм
социального обслуживания

Определение
перечня социальных услуг, в соответствии с установленной гражданину степенью индивидуальной нуждаемости, при предоставлении социального обслуживания на дому

N п/п, шифр социальной услуги	Наименование социальной услуги	Степень нуждаемости	Объем социальной услуги - единица измерения	Периодичность предоставления социальной услуги	Краткое описание социальной услуги	Время, рекомендуемое для однократного оказания услуги (минуты, средний показатель) <*>
1.1	Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка продуктов питания	2-3	1 услуга (до 7 кг)	1 услуга в неделю	Посещение магазинов, рынков в районе проживания получателя социальной услуги, покупка и доставка продуктов	60
		4-5	1 услуга (до 7 кг)	2 услуги в неделю
		6-10	1 услуга (до 7 кг)	3 услуги в неделю	питания получателю социальных услуг
1.2	Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка горячих обедов	5-10	1 услуга (до 7 кг)	2 услуги в неделю	Посещение учреждений общественного питания в районе проживания получателя социальной услуги и доставка горячих обедов	60
1.3	Помощь в приготовлении пищи	7-10	1 услуга (1 блюдо)	3 услуги в неделю	Мытье, чистка, нарезка продуктов, уборка отходов и рабочих поверхностей, мытье посуды, используемой при подготовке продуктов питания	15
1.4	Приготовление пищи	7-10	1 услуга (1 блюдо)	3 услуги в неделю	Приготовление пищи, включая мытье, чистку, нарезку продуктов, уборку отходов и рабочих поверхностей, мытье посуды, используемой при приготовление пищи	75
1.5	Помощь в приеме пищи (кормление)	8-10	1 услуга (однократный прием пищи)	3 услуги в неделю	Разогрев пищи, подготовка получателя социальных услуг к приему пищи, кормления, уборка остатков пищи	60
1.6	Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода	2-3	1 услуга (до 7 кг)	1 услуга в месяц	Посещение магазинов, рынков в районе проживания получателя социальной услуги, приобретение и доставка непродовольственных товаров	60
		4-10	1 услуга (до 7 кг)	2 услуги в неделю
1.7	Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка лекарственных средств, отпускаемых в аптеке без рецепта врача	3-10	1 услуга	2 услуги в месяц	Посещение аптек в районе проживания получателя социальной услуги, доставка лекарственных препаратов	60
1.8	Покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива (в жилых помещениях без центрального отопления и (или) водоснабжения), топка печей, обеспечение водой
1.8.1	Покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива (в жилых помещениях без центрального отопления и (или) водоснабжения)	3-10	1 услуга	1 услуга в год	Посещение соответствующих организаций, оформление документов, оплата за счет средств получателя социальных услуг счетов, обеспечение контроля за доставкой топлива	120
1.8.2	Топка печей	5-10	1 услуга	2 услуги в неделю	Доставка топлива (до 7 кг) от места его хранения получателем социальных услуг к печи, чистка печи от золы, розжиг дров, угля, контроль за безопасностью горения	60
1.8.3	Обеспечение водой	1-2	1 услуга (до 20 литров)	1 услуга в неделю	Доставка воды из источника водоснабжения (колонки, колодца, родника и т.п.) в данном населенном пункте	30
		3-6	1 услуга (до 20 литров)	2 услуги в неделю
		7-10	1 услуга (до 20 литров)	3 услуги в неделю
1.9	Сдача за счет средств получателя социальных услуг его вещей в стирку, химчистку, ремонт, обратная их доставка	5-7	1 услуга (до 7 кг)	1 услуга в месяц	Доставка вещей в соответствующие организации, расположенные в районе проживания получателя социальной услуги и обратная доставка	65
		8-10	1 услуга до 7 кг	2 услуги в месяц
1.10	Организация помощи в проведении ремонта жилых помещений	1-10	1 услуга	1 услуга в год	Организация устранения неисправностей и ремонта жилых помещений (вызов на дом сантехника, электрика и других необходимых работников, осуществление поиска исполнителей и организация с ними договора подряда)	80
1.11	Подготовка жилого помещения к уборке и (или) уборка жилого помещения	4-10	1 услуга (до 40 кв. м)	3 услуги в месяц	Оказание помощи в подготовке жилого помещения к уборке (поднять стулья, освободить подоконники и иные поверхности от вещей для проведения получателем социальных услуг самостоятельной уборки) и (или) числа загрязнённых поверхностей предметов мебели, чистка пылесосом ковров, паласов, мытье полов	35 мин. - подготовка помещения; 2 мин. кв м - чистка пылесосом; 3 мин. кв. м - влажная уборка
1.12	Оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи	3-10	1 услуга	1 услуга в месяц по каждому виду платежа	Заполнение квитанций, оплата услуг за счет средств получателя социальных услуг через кредитные организации, организации ЖКХ, почту, расчетно-кассовые центры	60
1.13	Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка на дом книг, журналов, газет	5-10	1 услуга	1 услуга в неделю	Приобретение за счет средств получателя социальных услуг, доставка на дом, заполнение квитанций на подписку	35
1.14	Помощь в написании, оформлении и прочтении писем, другой корреспонденции	5-10	1 услуга	1 раз в месяц	Написание письма, приобретение конвертов и марок, заполнение адреса, посещение отделения связи с целью отправки корреспонденции (по мере необходимости)	35
1.15	Сопровождение вне дома, в том числе к врачу	4-10	1 услуга	1 услуга в месяц	Сопровождение получателя социальных услуг при посещении им предприятий торговли, коммунально-бытового обслуживания, связи, учреждений культуры, а также учреждений здравоохранения, иных организаций, в том числе религиозных	120
1.16	Предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно выполнять их:
1.16.1	купание в душе, бане или ванне	7-8	1 услуга	2 услуги в месяц	Купание получателя социальных услуг в домашних условиях с использованием инвентаря и средств гигиены получателя социальных услуг, уборка инвентаря	80
1.162	обтирание, обмывание	8-10	1 услуга	2 услуги в неделю	Обмывание, обтирание получателя социальных услуг с использованием средств гигиены получателя социальных услуг, подготовка и уборка инвентаря	30
1.16.3	мытье головы	9-10	1 услуга	2 услуги в месяц	Мытье головы с использованием средств гигиены получателя социальных услуг, подготовка и уборка инвентаря	30
1.16.4	стрижка волос (не модельная)	5-10	1 услуга	1 услуга в месяц	Стрижка волос, подметание полов по окончании стрижки, обработка инструментария получателя социальных услуг	40
1.16.5	смена нательного белья	8-10	1 услуга	3 услуги в месяц	Замена загрязненного нательного белья на чистое, складирование грязного белья в отведенное место	20
1.16.6	смена постельного белья	8-10	1 услуга	3 услуги в месяц	Замена загрязненного постельного белья на чистое, складирование грязного белья в отведенное место	20
1.16.7	смена подгузников бумажных для взрослых	8-10	1 услуга	5 услуг в неделю	Замена подгузника, обработка кожных покровов	20
1.16.8	постановка (вынос) судна, его обработка с применением моющих, дезинфицирующих средств	9-10	1 услуга	5 услуг в неделю	Подача судна, вынос судна с последующей обработкой с использованием моющих средств получателя социальных услуг	20
1.16.9	вынос мусора, ведра с нечистотами	3-10	1 услуга	3 услуги в неделю	Вынос емкости с мусором до 7 кг до места общественного складирования мусора (мусоропровод, контейнеры, машины-сборщики мусора), вынос ведра с нечистотами из дома (квартиры) с ч /у до соответствующих отведённых мест общественного пользования	15
2	Социально-медицинские услуги
2.1	Выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья получателей социальных услуг (измерение температуры тела, контроль за приемом лекарств и др.)	7-10	1 услуга	' в дни планового посещения	Измерение температуры тела, контроль за приемом лекарственных препаратов, подготовка лекарств	15
2.2	Систематическое наблюдение за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья	6-10	1 услуга	в дни планового посещения	Опрос получателя социальных услуг о самочувствии	5
2.3	Консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержания и сохранения здоровья получателей социальных услуг, проведения оздоровительных мероприятий, наблюдения за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья)	3-10	1 услуга	1 услуга в месяц	Беседа с получателем социальных услуг по социально-медицинским вопросам	10
2.4	Оказание первой доврачебной помощи получателю социальных услуг при угрожающих состояниях	1-10	1 услуга	По мере необходимости	Оказание доврачебной помощи, вызов медицинской "скорой помощи"	В минимально короткое время
2.5	Организация обеспечения по заключению врачей лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, в том числе покупка за счет средства получателей социальных услуг	5-10	1 услуга	2 услуги в месяц	Посещение медицинских организаций, выписка льготного рецепта, получение (приобретение за счет средств получателя социальных услуг) в аптеках лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения и доставка на дом	100
2.6	Помощь в организации госпитализации и (или) сопровождение нуждающихся в посторонней помощи в стационарные медицинские организации	7-10	1 услуга	1 услуга по запросу получателя социальных услуг	Оформление документов для госпитализации получателя социальных услуг, осуществление сопровождения в стационарные медицинские организации для госпитализации и посещение его в этих организациях	100
3	Социально-психологические услуги
3.1	Психологическая помощь и поддержка	2-10	1 услуга	1 услуга в месяц	Выявление необходимости получения психологической помощи и осуществление сопровождения к специалисту-психологу или организация выхода на дом специалиста- психолога	60
3.2	Социально-психологический патронаж	2-10	1 услуга	по мере необходимости	Проведение бесед, направленных на формирование у получателя социальных услуг комфортного психического состояния, поддержания жизненного тонуса, мотивацию его к активности	10
4	Социально-педагогические услуги
4.1	Обучение родственников практическим навыкам общего ухода за тяжелобольными получателями социальных услуг	8-10	1 услуга	1 услуга в месяц	Консультирование родственников получателя социальных услуг и обучение практическим навыкам общего ухода за тяжелобольным получателем социальных услуг	30
5	Социально-трудовые услуги
5 1	Организация проведения мероприятий по использованию остаточных трудовых возможностей	1-5	1 услуга	1 раз в год	Взаимодействие с различными организациями	60
5.2	Оказание помощи в трудоустройстве	1-5	1 услуга	1 раз в год	Взаимодействие с различными организациями	60
5.3	Организация помощи в получении образования и (или) профессии в соответствии со способностями получателя социальных услуг	1-4	1 услуга	1 раз в год	Взаимодействие с различными организациями	60
5.4	Организация досуга	1-5	1 услуга	2 раза в год	Содействие в посещении кино, театров, выставок и других культурных мероприятий: приобретение за счет получателя социальных услуг билетов, по его просьбе информирование о предстоящих культурных мероприятиях	60
6	Социально-правовые услуги
6.1	Оказание помощи в оформлении и восстановлении документов	2-10	1 услуга	1 раз в год	Помощь в заполнении документов, бланков, написание заявлений под диктовку получателя социальных услуг	60
6.2	Оказание помощи в получении юридических услуг	1-10	1 услуга	4 раза в год	Взаимодействие с организациями в целях предоставления юридических услуг	60
6.3	Консультирование по вопросам, связанным с правом граждан на социальное обслуживание в государственной и негосударственной системах социальных служб и защиту своих интересов	1-10	1 услуга	4 раза в год	Информирование получателя социальных услуг о порядке получения социального обслуживания в государственной и негосударственной системах социальных служб и защиту своих интересов	10
6.4	Организация консультирования по вопросам пенсионного обеспечения и предоставления других социальных выплат	2-10	1 услуга	1 услуга в год (по каждому виду запроса)	Оформление необходимых документов для получения пенсий, пособий, компенсаций и других социальных выплат в соответствии с действующим законодательством	60
7	Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности
7.1	Обучение получателей социальных услуг пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации	4-10	1 услуга	1 услуга в месяц	Обучение получателя социальных услуг практическим навыкам пользования средствами ухода и техническими средствами реабилитации	30
7.2	Обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах	4-10	1 услуга	1 услуга в месяц	Обучение получателя социальных услуг практическим навыкам самообслуживания, правилам поведения в быту, в общественных местах	20
7.3	Оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности	1-8	1 услуга	1 услуга в год	Организация обучения получателя социальных услуг компьютерной грамотности	120

<*> необходимое для оказания услуги время с учётом фактических обстоятельств может отличаться от рекомендуемого Положением времени на основании хронометража, проведённого членами Комиссии либо по их поручению иными специалистами в сфере социального обслуживания.

Приложение N 5
к Положению об оценке
индивидуальной нуждаемости
граждан в предоставлении
отдельных форм
социального обслуживания

____________________________________________________________________

             (наименование территориальной комиссии)

Акт
оценки индивидуальной нуждаемости гражданина в предоставлении отдельных форм социального обслуживания

              N ____ от "___" _____________ 20__ года

Дата подачи заявления: ______________________________________________

Обращается: первично, повторно ______________________________________

Цель обращения: _____________________________________________________

1. Автобиографические данные

ФИО _________________________________________________________________

Образование _________________________________________________________

Профессия (основная) ________________________________________________

Дата ухода на пенсию ________________________________________________

Общий трудовой стаж _________________________________________________

2. Социально-экономический статус

Категория гражданина	Серия N, документа	Дата выдачи	Кем выдано
пенсионер по старости
инвалид (_____ группа инвалидности и общая продолжительность инвалидности _______ лет),
инвалид Великой Отечественной войны
участник Великой Отечественной войны
инвалид боевых действий
вдова участника Великой Отечественной войны
ветеран труда
труженик тыла
гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Маяк", сбросов в реку Течу)
гражданин, признанный пострадавшим от политических репрессий, реабилитированный
иностранный гражданин
вынужденный переселенец, беженец
лицо без определенного места жительства
лицо, освобожденное из мест лишения свободы (указать время, прошедшее после освобождения)
Иное (указать)

Наличие действующей  индивидуальной  программы реабилитации инвалида,

выданной   учреждением    медико-социальной   экспертизы:   нет,   да

(N _______, дата выдачи ______________).

Серия, N документа, дата выдачи, кем выдан __________________________

Место работы (для работающих): _______________________, неработающий:

зарегистрирован как безработный, не зарегистрирован (подчеркнуть)

3. Жилищные условия и имущественное положение

Жилищные  условия: дом; квартира (количество комнат - _____________);

комната в коммунальной квартире, общежитии, другое __________________

Этаж ___, лифт (да, нет), пандус (да, нет).

Условия и основания пользования жильем: _____________________________

Отсутствие жилья (причины). _________________________________________

Жилье  (подчеркнуть):  завещано  <*>,  оформлен  договор дарения <*>,

договор пожизненной ренты, договор пожизненного содержания с

иждивением

Удаленность жилья от:

транспортных коммуникаций (км) ______________________________________

продовольственных и промтоварных магазинов (км) _____________________

почты, сберегательного банка (км) ___________________________________

Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное, автономное

газовое,  с использованием  привозного  сырья  (уголь,  торф,  дрова)

водоснабжение  централизованное (холодная, горячая (газовая колонка),

колодец, родник, колонка для набора воды, другое ____________________

расстояние до источника водоснабжения (км) __________________________

ванная, баня,  стиральная машина (механическая, автомат), канализация

(да, нет) (подчеркнуть)

Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (какой?)

_____________________________________________________________________

наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту

(в квартире, в подъезде, во дворе) ________ какие? __________________

Наличие подсобного хозяйства: дача (_______ соток);

участок земли (соток):

домашний скот, птица, пчелы (указать) _______________________________

4. Семейное положение

Семейный    статус:   одинокий (ая);    отдельно    проживающий (ая),

проживающий с иными родственниками, другое __________________________

Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное

(расшифровать) ______________________________________________________

Наличие вредных привычек: да (каких? ________________________), нет

Состав семьи, в которой проживает заявитель

ФИО	Степень родства с заявителем	Дата рождения, дееспособность, трудоспособность	Социальная категория	Место работы (учебы)	Наличие регистрации в данной квартире (доме)

Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с законодательством осуществлять помощь и уход, проживающих отдельно

ФИО	Степень родства с заявителем	Дата рождения, дееспособность, трудоспособность	Социальный статус, место работы или учебы	Адрес проживания	Виды поддержки, периодичность

Сведения об иных физических и юридических  лицах, оказывающих помощь:

соседи, знакомые, общественные организации,  волонтеры (подчеркнуть),

иное ___________________________________________ периодичность помощи

______________________, условия оказания помощи (бесплатно, за плату)

5. Наличие показаний/противопоказаний к социальному обслуживанию

Предоставление   социального   обслуживания  на  дому  (подчеркнуть):

нуждается,  не  нуждается  в  предоставлении социального обслуживания

медицинские противопоказания: есть, нет.

Предоставление  социального  обслуживания  в стационарных учреждениях

социального обслуживания <*> (подчеркнуть):

нуждается в предоставления  социального  обслуживания в  стационарных

учреждениях      социального      обслуживания      общего      типа,

психоневрологического профиля (подчеркнуть)

не    нуждается    в    предоставлении    социального    обслуживания

в  стационарных   учреждениях  социального  обслуживания  медицинские

противопоказания: есть, нет

Дееспособен,  ограниченно  дееспособен,  недееспособен  (подчеркнуть)

Наличие  вредных  привычек: имеют ли место злоупотребление алкоголем,

наркотиками; частота; проводимое лечение ____________________________

Основание: справка клинико-экспертной комиссии N___ от ______ 20__ г.

выдана ______________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

6. Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска

Количество   баллов   по   шкале   оценки   возможностей   выполнения

элементарной деятельности (с приложением анкеты): ___________________

Количество  баллов  по  шкале оценки  возможностей выполнения сложных

действий (с приложением анкеты): ____________________________________

Общее количество баллов: ____________________________________________

Возможность  выполнения  бытовой  деятельности:  утрачена  полностью,

утрачена частично, не утрачена (подчеркнуть)

Способность  к  самостоятельному   проживанию:   утрачена  полностью,

утрачена частично, не утрачена (подчеркнуть)

Способность  к  независимой от посторонней  постоянной  помощи жизни:

утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена (подчеркнуть)

Способность  к  интеграции  в  общество:  сохранена в полном  объеме,

сохранена частично, полностью утрачена (подчеркнуть)

Степень   социально-бытовой   адаптации:   выраженные    ограничения,

частичные ограничения; не ограничена (подчеркнуть)

Степень   социально-средовой   адаптации:   выраженные   ограничения,

частичные ограничения, не ограничена (подчеркнуть)

Стремление   к    компенсации    имеющихся    нарушений:    активное,

маловыраженное, отсутствует (подчеркнуть)

Выявленные  факторы  риска,  отягощающие или способствующие ухудшению

условий   жизнедеятельности  гражданина:   отсутствие   родственников

(полное  отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте,

другое),  одиночество;  проживание  в доме с  частичными  удобствами,

проживание в доме  без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие

жилья,  в  том  числе  вследствие  пожара  и  других   непредвиденных

обстоятельств,  сложная  психологическая  обстановка, несовместимость

проживания  с  родственниками,  высокий  риск  для  жизни  вследствие

отсутствия наблюдения (подчеркнуть); другие факторы (какие?) _______

____________________________________________________________________

Выявленные     факторы,     положительно    влияющие    на    условия

жизнедеятельности,   наличие   лиц,   осуществляющих  реальный   уход

(постоянный,   разовый),  позитивный  настрой  получателя  социальных

услуг, активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие

удобств, наличие и использование  вспомогательных технических средств

реабилитации, компактное размещение  объектов социально-бытовой сферы

вблизи от места проживания получателя  социальных услуги или в районе

проживания заявителя (подчеркнуть); другие факторы (какие?) _________

_____________________________________________________________________

Заключение
по результатам оценки индивидуальной нуждаемости

Степень  индивидуальной  нуждаемости  в   предоставлении  социального

обслуживания:  0 степень, 1 степень; 2 степень; 3 степень; 4 степень;

5 степень;  6 степень;  7 степень;  8 степень, 9 степень,  10 степень

(подчеркнуть)

Максимальный  объём  рекомендуемого социального обслуживания на дому,

согласно установленной степени индивидуальной нуждаемости:

Количество социальных услуг в неделю: __________, в месяц ___________

Время  для   оказания   социальных   услуг   в  неделю:  ___________,

в месяц ___________

N п/п, шифр социальной услуги	Наименование согласованной социальной услуги по видам социальных услуг	Объем социальной услуги - единица измерения	Периодичность предоставления согласованной социальной услуги (в неделю/в месяц)

Количество  согласованных  социальных  услуг  в  неделю:  __________,

в месяц ___________

Дата: ______________________

Члены Комиссии либо иные специалисты в сфере социального обслуживания,

проводившие  по  поручению   членов  Комиссии  оценку  индивидуальной

нуждаемости:

Ф.И.О. ________________ Подпись

Ф.И.О. ________________ Подпись

Ф.И.О. ________________ Подпись

С актом оценки индивидуальной нуждаемости ознакомлен.

Согласен на передачу использования информации в моих интересах.

Достоверность предоставленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. __________________________ подпись ______________

Дата ознакомления "___" __________ 20____ г.