Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной социальной выплаты на проведение ремонта индивидуального жилого дома и жилых помещений в многоквартирном доме

Приложение N 1
к Порядку предоставления
единовременной социальной
выплаты ветеранам,
членам семьи погибшего
(умершего) участника
Великой Отечественной войны,
неспособным выполнить ремонт
самостоятельно, на проведение
ремонта индивидуальных жилых
домов и жилых помещений
в многоквартирных домах

                                            Главе Администрации

                                            городского округа Самара

                                            ________________________

                                            от _____________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                            _______________________,

                                            проживающего по адресу:

                                            ________________________

                                                    (адрес)

                                            ________________________

Заявление
о предоставлении единовременной социальной выплаты на проведение ремонта индивидуального жилого дома и жилых помещений в многоквартирном доме

Прошу предоставить единовременную социальную выплату на ремонт _____

____________________________________________________________________

                     (адрес жилого помещения)

К заявлению прилагаются:*

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

* -указывается документы в соответствии с пунктом 2.2 Порядка предоставления единовременной социальной выплаты ветеранам, членам семьи погибшего (умершего) участника Великой Отечественной войны, неспособным выполнить ремонт самостоятельно, на проведение ремонта индивидуальных жилых домов и жилых помещений в многоквартирных домах.

Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет N ______________

____________________________________________________________________

                     (указать реквизиты банка)

____________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.          ___________________

                                   (подпись заявителя)

Заявление __________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ____________________________________________

с приложением документов принято "__" ____________ 20__ г.,

зарегистрировано под номером _______________________________________

____________________________________________________________________

              (подпись специалиста, принявшего заявление)

Даю  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных  в  целях

предоставления  единовременной  социальной  выплаты в соответствии с

постановлением Администрации городского округа Самара от ___________

N __________  "Об утверждении Порядка  предоставления единовременной

социальной  выплаты  ветеранам,  членам  семьи  погибшего (умершего)

участника Великой Отечественной войны,  неспособным выполнить ремонт

самостоятельно,  на проведение ремонта  индивидуальных жилых домов и

жилых помещений в многоквартирных домах".

"__" ____________ 20__ г.          ___________________

                                   (подпись заявителя)