Приложение 5. Акт об отказе от выбора земельного участка из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение 5
к Закону Самарской области
"О порядке постановки на учет граждан,
имеющих трех и более детей,
желающих бесплатно приобрести
сформированные земельные участки из земель,
находящихся в государственной или
муниципальной собственности"

Акт N ________

об отказе от выбора земельного участка из земель,
находящихся в государственной или муниципальной собственности,
на территории _______________________________________________________
(наименование муниципального образования)

от "__" __________ 20__ года

В  соответствии  со  статьей  7 Закона  Самарской  области "О порядке

постановки  на учет граждан,  имеющих  трех и более  детей,  желающих

бесплатно  приобрести  сформированные  земельные  участки  из земель,

находящихся в государственной или муниципальной собственности",

_____________________________________________________________________

        (Ф.И.О. гражданина, имеющего трех и более детей)

_______________________________ паспорт: серия _________ N __________

выдан _______________________________________________________________

         (орган и дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

учетный  номер в реестре  учета  граждан, имеющих трех и более детей,

желающих  бесплатно  приобрести  сформированные  земельные участки из

земель,    находящихся   в    государственной    или    муниципальной

собственности, ________________________________ (далее - Заявитель) и

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (наименование органа, уполномоченного на распоряжение земельными

                                  участками)

подписали настоящий Акт о нижеследующем.

Заявитель   отказался  от  выбора   земельного   участка  из  земель,

находящихся в государственной  или  муниципальной  собственности, для

дальнейшего  предоставления в собственность гражданам, имеющим трех и

более детей.

_______________           ______________________________________

   (подпись)                (инициалы, фамилия члена комиссии)

_______________           ______________________________________

   (подпись)                (инициалы, фамилия члена комиссии)

_______________           ______________________________________

   (подпись)                (инициалы, фамилия члена комиссии)

_______________           ______________________________________

   (подпись)                (инициалы, фамилия члена комиссии)