Приложение N 2. Заявление о выдаче путевки на санаторно-курортное лечение

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 23 мая 2016 г. N 690 в настоящее приложение внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку предоставления инвалидам
и другим маломобильным группам населения
путевок в санатории и профилактории,
расположенные на территории
городского округа Самара и
Самарской области, в 2015-2017 годах

(с изменениями от 23 мая 2016 г.)

                              Заместителю главы городского округа -

                                    руководителю Департамента опеки,

                               попечительства и социальной поддержки

                              Администрации городского округа Самара

                            ________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                            От______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                                        проживающего (ей) по адресу:

                            ________________________________________

                                           (адрес)

Заявление
о выдаче путевки на санаторно-курортное лечение

Прошу  Вас  выдать  путевку на санаторно-курортное  лечение в рамках

реализации   муниципальной   программы   городского   округа  Самара

"Социальная   поддержка  инвалидов,  ветеранов  и  граждан  пожилого

возраста,   формирование   безбарьерной   среды   для   инвалидов  и

маломобильных  групп  населения"  на  2015-2017  годы,  утвержденной

постановлением     Администрации     городского     округа    Самара

от 21.11.2014 N 1769.

К заявлению прилагаются1:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

"___"_____________ 20___ г.

______________________________________

(подпись заявителя (его представителя)

1 Указываются документы в соответствии с пунктом 6 Порядка предоставления инвалидам и другим маломобильным группам населения путевок в санатории и профилактории, расположенные на территории городского округа Самара и Самарской области, в 2015-2017 годах.