Постановление Мэрии городского округа Тольятти от 14 апреля 2015 г. N 1272-п/1 "Об утверждении Порядка предоставления дополнительных мер социальной поддержки для отдельных категорий граждан в виде оборудования подъездов многоквартирных домов пандусами и внесении изменений в постановление мэра городского округа Тольятти от 19.02.2008 г. N 515-1/п "Об утверждении Положения о порядке предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельным категориям граждан в городском округе Тольятти" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)

Постановление Мэрии городского округа Тольятти от 14 апреля 2015 г. N 1272-п/1
"Об утверждении Порядка предоставления дополнительных мер социальной поддержки для отдельных категорий граждан в виде оборудования подъездов многоквартирных домов пандусами и внесении изменений в постановление мэра городского округа Тольятти от 19.02.2008 г. N 515-1/п "Об утверждении Положения о порядке предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельным категориям граждан в городском округе Тольятти"

С изменениями и дополнениями от:

15 февраля, 17 августа 2016 г.

В соответствии с частью 5 статьи 20 Федерального закона от 06.10.2003 г. N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", в целях предоставления дополнительных мер социальной поддержки для отдельных категорий граждан в виде оборудования подъездов многоквартирных домов пандусами и упорядочения муниципальных правовых актов, руководствуясь Уставом городского округа Тольятти, мэрия городского округа Тольятти постановляет:

1. Утвердить прилагаемый Порядок предоставления дополнительных мер социальной поддержки для отдельных категорий граждан в виде оборудования подъездов многоквартирных домов пандусами (далее - Порядок).

2. Внести в постановление мэра городского округа Тольятти от 19.02.2008 г. N 515-1/п "Об утверждении Положения о порядке предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельным категориям граждан в городском округе Тольятти" (газета "Городские ведомости", 28.02.2008, N 21, 08.04.2008, N 37, 17.07.2008, N 78, 02.09.2008, N 98, 04.09.2008, N 99, 02.10.2008, N 111, 13.12.2008, N 142, 18.12.2008, N 144, 30.12.2008, N 150, 22.01.2009, N 5, 27.01.2009, N 7, 05.02.2009, N 11, 16.05.2009, N 51, 26.05.2009, N 55, 18.06.2009, N 65, 27.08.2009, N 95, 26.09.2009, N 108, 03.10.2009, N 111, 14.11.2009, N 128, 21.11.2009, N 131, 14.01.2010, N 2, 04.02.2010, N 11, 06.03.2010, N 23, 03.08.2010, N 85, 14.08.2010, N 90, 02.11.2010, N 124, 18.11.2010, N 130, 30.12.2010, N 148, 07.06.2011, N 59, 20.08.2011, N 90, 29.09.2011, N 107, 04.10.2011, N 109, 28.01.2012, N 8, 11.02.2012, N 14, 03.03.2012, N 22, 19.05.2012, N 50, 24.07.2012, N 77, 27.11.2012, N 128, 29.01.2013, N 7, 19.02.2013, N 12, 22.02.2013, N 13, 16.04.2013, N 28, 31.05.2013, N 39, 16.07.2013, N 52, 22.10.2013, N 80, 27.12.2013, N 98, 04.02.2014, N 7, 28.03.2014, N 35; 05.08.2014 N 98, 31.10.2014 N 148, 12.12.2014 N 170, 30.12.20.14 N 180, 10.02.2015 N 9) изменения, в подпункте 1.2.1 подпункта 1.2 пункта 1 исключив слова ", установки пандусов".

3. Внести в Положение о порядке предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельным категориям граждан в городском округе Тольятти, утвержденное постановлением мэра городского округа Тольятти от 19.02.2008 г. N 515-1/п (далее - Положение) (газета "Городские ведомости", 28.02.2008, N 21, 08.04.2008, N 37, 17.07.2008, N 78, 02.09.2008, N 98, 04.09.2008, N 99, 02.10.2008, N 111, 13.12.2008, N 142, 18.12.2008, N 144, 30.12.2008, N 150, 22.01.2009, N 5, 27.01.2009, N 7, 05.02.2009, N 11, 16.05.2009, N 51, 26.05.2009, N 55, 18.06.2009, N 65, 27.08.2009, N 95, 26.09.2009, N 108, 03.10.2009, N 111, 14.11.2009, N 128, 21.11.2009, N 131, 14.01.2010, N 2, 04.02.2010, N 11, 06.03.2010, N 23, 03.08.2010, N 85, 14.08.2010, N 90, 02.11.2010, N 124, 18.11.2010, N 130, 30.12.2010, N 148, 07.06.2011, N 59, 20.08.2011, N 90, 29.09.2011, N 107, 04.10.2011, N 109, 28.01.2012, N 8, 11.02.2012, N 14, 03.03.2012, N 22, 19.05.2012, N 50, 24.07.2012, N 77, 27.11.2012, N 128, 29.01.2013, N 7, 19.02.2013, N 12, 22.02.2013, N 13, 16.04.2013, N 28, 31.05.2013, N 39, 16.07.2013, N 52, 22.10.2013, N 80, 27.12.2013, N 98, 04.02.2014, N 7, 28.03.2014, N 35; 05.08.2014 N 98, 31.10.2014 N 148, 12.12.2014 N 170, 30.12.20.14 N 180, 10.02.2015 N 9), следующие изменения:

3.1. В главе VI Положения:

3.1.1. В подпункте 6.1.1. пункта 6.1 исключить слова ", установки пандусов";

3.1.2. В абзаце первом пункта 6.3 исключить слова ", установке пандусов (поручней)";

3.1.3. В подпункте 6.3.2 пункта 6.3 исключить слова ", установке пандусов (поручней)";

3.1.4. В абзаце втором подпункта 6.4.2 пункта 6.4 слова "Федеральным законом от 21.07.2005 г. N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд"" заменить словами "Федеральным законом от 05.04.2013 г. N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд"".

4. Установить, что лица, которые на дату вступления в силу настоящего постановления включены в списки, сформированные в соответствии с распоряжением мэрии городского округа Тольятти от 11.11.2011 г. N 12180-р/1 "Об утверждении Регламента взаимодействия органов мэрии городского округа Тольятти в рамках реализации долгосрочной целевой программы "Формирование беспрепятственного доступа инвалидов и других маломобильных групп населения к объектам социальной инфраструктуры на территории городского округа Тольятти на 2011-2020 годы"", включаются в 2015 году в список лиц, проживающих и зарегистрированных в городском округе Тольятти, нуждающихся в оборудовании подъездов многоквартирных домов пандусами, предусмотренный Порядком, без представления ими соответствующего заявления и дополнительных документов.

5. Управлению по оргработе и связям с общественностью мэрии городского округа Тольятти (Алексеев А.А.) опубликовать настоящее постановление в газете "Городские ведомости".

6. Настоящее постановление вступает в силу после дня его официального опубликования.

7. Контроль исполнения настоящего постановления возложить на заместителя мэра Леснякову Т.И.

Мэр	С.И. Андреев

Порядок
предоставления дополнительных мер социальной поддержки для отдельных категорий граждан в виде оборудования подъездов многоквартирных домов пандусами
(утв. постановление Мэрии городского округа Тольятти от 14 апреля 2015 г. N 1272-п/1)

С изменениями и дополнениями от:

15 февраля, 17 августа 2016 г.

I. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок разработан в целях определения механизма предоставления дополнительных мер социальной поддержки для отдельных категорий граждан в виде оборудования подъездов многоквартирных домов пандусами (далее - оборудование подъездов многоквартирных домов пандусами).

1.2. В рамках настоящего Порядка термины и понятия употребляются в значении, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

1.3. Право на оборудование подъездов многоквартирных домов пандусами имеют зарегистрированные и проживающие в многоквартирных домах, расположенных на территории городского округа Тольятти, лица из числа инвалидов, у которых индивидуальная программа реабилитации инвалида предусматривает предоставление им кресла-коляски.

Информация об изменениях:

Постановлением Мэрии городского округа Тольятти от 15 февраля 2016 г. N 408-п/1 в пункт 1.4 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.4. В целях оборудования подъездов многоквартирных домов пандусами лица, указанные в пункте 1.3 настоящего Порядка, или их представители: действующие от имени данных лиц совершеннолетние, дееспособные лица в силу полномочия, основанного на доверенности, указания в законе либо акте уполномоченного на то государственного органа либо органа местного самоуправления (далее - заявители), представляют в муниципальное автономное учреждение городского округа Тольятти "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МАУ "МФЦ"):

1.4.1. Заявление о необходимости оборудования подъезда многоквартирного дома пандусом и согласие на обработку персональных данных по форме согласно Приложению N 1 к настоящему Порядку;

1.4.2. документ, удостоверяющий личность (для лиц, указанных в пункте 1.3 настоящего Порядка, их представителей);

1.4.3. справку, подтверждающую факт установления инвалидности, выданную федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (для лиц, указанных в пункте 1.3 настоящего Порядка);

1.4.4. индивидуальную программу реабилитации инвалида, в которой указаны соответствующие сроки установления инвалидности лицу, указанному в пункте 1.3 настоящего Порядка, и предусматривающую предоставление ему кресла-коляски (для лиц, указанных в пункте 1.3 настоящего Порядка);

1.4.5. документы, удостоверяющие полномочия представителя лица, указанного в пункте 1.3 настоящего Порядка (для представителей).

1.5. Документы, указанные в пункте 1.4 настоящего Порядка, представляются заявителем в оригиналах либо в копиях, заверенных в установленном законом порядке.

Информация об изменениях:

Постановлением Мэрии городского округа Тольятти от 15 февраля 2016 г. N 408-п/1 в пункт 1.6 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.6. В заявлении о необходимости оборудования соответствующего подъезда многоквартирного дома пандусом заявителем выражается мнение о виде пандуса (внутренний, наружный), которое учитывается при определении технической возможности оборудования подъезда пандусом.

Информация об изменениях:

Постановлением Мэрии городского округа Тольятти от 15 февраля 2016 г. N 408-п/1 в пункт 1.7 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.7. На основании документов, представленных в соответствии с пунктом 1.4 настоящего Порядка по 20 декабря текущего года, МАУ "МФЦ" формируется список лиц, проживающих и зарегистрированных в городском округе Тольятти, нуждающихся в оборудовании подъездов многоквартирных домов пандусами (далее - Список), по форме согласно Приложению N 2 к настоящему Порядку, который передается в департамент городского хозяйства мэрии городского округа Тольятти (далее - ДГХ) для организации последующей работы в году, следующем за текущим.

Документы, представленные в соответствии с пунктом 1.4 настоящего Порядка с 21 по 31 декабря текущего года, учитываются при формировании указанного Списка на следующий период. В Список на следующий период включаются также лица, включенные в Список в предыдущем периоде, которым не были проведены работы по оборудованию подъездов многоквартирных домов пандусами в соответствующем периоде (при отсутствии оснований для исключения их из Списка).

1.8. Основанием для отказа во включении в Список является:

1.8.1. несоответствие лица требованиям, указанным в пункте 1.3 настоящего Порядка;

1.8.2. несоответствие представленных документов требованиям, указанным в пунктах 1.4, 1.5 настоящего Порядка.

1.9. Основанием для исключения лица, указанного в пункте 1.3 настоящего Порядка, из Списка является:

Информация об изменениях:

Постановлением Мэрии городского округа Тольятти от 17 августа 2016 г. N 2609-п/1 в подпункт 1.9.1 пункта 1.9 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

1.9.1. отсутствие технической возможности оборудования подъезда многоквартирного дома пандусом (подтверждается: сведениями, представленными соответствующими товариществом собственников жилья, жилищно-строительным кооперативом, жилищным кооперативом, иным специализированным потребительским кооперативом, управляющей организацией (в том числе об отнесении многоквартирного дома к типовой серии 121Т, II-49, 1-515 (5-ти и 9-ти этажной застройки) в случае, если в заявлении о необходимости оборудования соответствующего подъезда многоквартирного дома пандусом заявителем отмечена нуждаемость во внутреннем пандусе); заключением проектной организации, осуществлявшей разработку проектной документации);

1.9.2. снятие данного лица с регистрации (прекращение данным лицом проживания) в городском округе Тольятти, при невыполнении лицом требований, указанных в пункте 1.10 настоящего Порядка (подтверждается сведениями, имеющимися в информационных системах; соответствующим заявлением лица);

1.9.3. оборудование соответствующего подъезда многоквартирного дома пандусом (подтверждается актом о приемке выполненных работ);

1.9.4. решение общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме об отказе в принятии пандуса в состав общего имущества многоквартирного дома;

1.9.5. смерть данного лица (подтверждается сведениями, имеющимися в информационных системах; представленным свидетельством о смерти).

Информация об изменениях:

Постановлением Мэрии городского округа Тольятти от 15 февраля 2016 г. N 408-п/1 в пункт 1.10 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.10. Оборудование подъездов многоквартирных домов пандусами осуществляется по месту, где лица, указанные в пункте 1.3 настоящего Порядка, фактически проживают.

При изменении лицом, указанным в пункте 1.3 настоящего Порядка, и в отношении которого представлены документы в соответствии с пунктом 1.4 настоящего Порядка для включения его в Список и (или) уже включенным в Список, места регистрации (фактического места жительства) в городском округе Тольятти данное лицо (его представитель) обязано уведомить об этом МАУ "МФЦ" в течение 30 дней с даты наступления указанного события в целях актуализации Списка.

В указанном случае соответствующее лицо (его представитель) представляет в МАУ "МФЦ" уведомление по форме согласно Приложению N 3 к настоящему Порядку.

1.11. Финансовое обеспечение оборудования подъездов многоквартирных домов пандусами осуществляется в соответствии с постановлением мэрии городского округа Тольятти от 03.08.2011 N 2281-п/1 "Об утверждении Порядка предоставления субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий муниципальным учреждениям), индивидуальным предпринимателям - производителям работ в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат по капитальному ремонту общего имущества многоквартирных домой городского округа Тольятти".

II. Организация взаимодействия органов мэрии городского округа Тольятти в целях оборудования подъездов многоквартирных домов пандусами

Информация об изменениях:

Постановлением Мэрии городского округа Тольятти от 15 февраля 2016 г. N 408-п/1 в пункт 2.1 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.1. В рамках настоящего Порядка МАУ "МФЦ":

2.1.1. Осуществляет прием документов в соответствии с пунктами 1.4, 1.5, 1.10 настоящего Порядка (в случае необходимости представления копии документа и отсутствия ее у заявителя, работник "МАУ "МФЦ" осуществляет копирование с оригинала, после чего делает запись на полученной копии о ее соответствии оригиналу с проставлением своей подписи и указанием фамилии и инициалов, штампа (при наличии), формирует пакет документов, вносит необходимую информацию в информационные системы в целях формирования Списка и направляет пакет документов в течение 5 рабочих дней со дня приема документов с соответствующим реестром в ДГХ;

Информация об изменениях:

Постановлением Мэрии городского округа Тольятти от 17 августа 2016 г. N 2609-п/1 в подпункт 2.1.2 пункта 2.1 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

2.1.2. формирует Список; в течение текущего года актуализирует сформированный Список (в том числе путем исключения из него соответствующих лиц по основаниям, указанным в пункте 1.9 настоящего Порядка, включая подтверждение их наступления направленными ДГХ сведениями в соответствии с подпунктом 2.2.3 пункта 2.2 настоящего Порядка);

2.1.3. уведомляет соответствующих лиц об отказе во включении их в Список, а также об их исключении из Списка;

2.1.4. в срок до 31 декабря текущего года направляет сформированный Список в ДГХ.

Информация об изменениях:

Постановлением Мэрии городского округа Тольятти от 17 августа 2016 г. N 2609-п/1 в пункт 2.2 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.2. В рамках настоящего Порядка ДГХ:

2.2.1. до 1 февраля текущего года в соответствии с направленным МАУ "МФЦ" Списком запрашивает от соответствующих товариществ собственников жилья, жилищно-строительных кооперативов, жилищных кооперативов, иных специализированных потребительских кооперативов, управляющих организаций информацию о технической характеристике подъездов многоквартирных домов (в том числе об отнесении многоквартирного дома к типовой серии 121Т, II-49, 1-515 (5-ти и 9-ти этажной застройки) с целью определения технической возможности оборудования подъезда многоквартирного дома пандусом в текущем году;

2.2.2. до 1 марта текущего года передает в администрации районов (территориальные органы мэрии городского округа Тольятти) перечень многоквартирных домов, в которых существует техническая возможность оборудования подъездов пандусом, для оказания содействия в проведении общих собраний собственников помещений в многоквартирном доме в целях принятия решения по соответствующему вопросу;

2.2.3. ежеквартально не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, в отношении адресов, включенных в Список, направляет в МАУ "МФЦ" сведения:

- об отсутствии технической возможности оборудования подъезда многоквартирного дома пандусом (в соответствии с заключением проектной организации, осуществлявшей разработку проектной документации; представленные соответствующими товариществом собственников жилья, жилищно-строительным кооперативом, жилищным кооперативом, иным специализированным потребительским кооперативом, управляющей организацией, в том числе об отнесении многоквартирного дома к типовой серии 121Т, II-49, 1-515 (5-ти и 9-ти этажной застройки) в случае, если в заявлении о необходимости оборудования соответствующего подъезда многоквартирного дома пандусом заявителем отмечена нуждаемость во внутреннем пандусе);

- об отсутствии решения общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о принятии пандуса в состав общего имущества многоквартирного дома;

- об оборудовании соответствующего подъезда многоквартирного дома пандусом, подтвержденные актом о приемке выполненных работ.

2.3. Администрации районов (территориальные органы мэрии городского округа Тольятти) в срок до 1 мая текущего года оказывают содействие в проведении общих собраний собственников помещений в многоквартирном доме в целях принятия решения о принятии пандуса в состав общего имущества многоквартирного дома и представляют протоколы данных собраний в ДГХ.

Информация об изменениях:

Постановлением Мэрии городского округа Тольятти от 15 февраля 2016 г. N 408-п/1 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку предоставления дополнительных
мер социальной поддержки для отдельных
категорий граждан в виде оборудования
подъездов многоквартирных домов пандусами
(с изменениями от 15 февраля 2016 г.)

Лицевая сторона

                                  В мэрию городского округа Тольятти

                                  от _______________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  категория ________________________

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  проживающего(ей) по адресу: ______

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  контактный телефон _______________

Заявление

В целях  предоставления  дополнительных мер социальной поддержки для

отдельных   категорий   граждан   в  виде   оборудования   подъездов

многоквартирных   домов   пандусами  прошу  включить  в  Список  лиц,

проживающих  и  зарегистрированных  в  городском   округе   Тольятти,

нуждающихся в оборудовании подъездов многоквартирных домов пандусами,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (Ф.И.О., адрес проживания и регистрации лица,

нуждающегося в оборудовании подъезда многоквартирного дома пандусом)

Отмечаю нуждаемость по данному адресу в ___________________ пандусе.

                              (вид пандуса - внутренний/наружный)

Прошу,  поставить на учет по оборудованию  подъезда многоквартирного

дома пандусом (внутренний, наружный)

К заявлению прилагаю:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

          _________   ___________________   "___"___________ 20__г.

           Подпись          Ф.И.О.

Принял  _________   ___________________   "___"___________ 20__г.

           Подпись          Ф.И.О.

Оборотная сторона

Согласие
на обработку персональных данных (согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных")

Я, _________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

серия _____________________ N ______________________________________,

дата выдачи ____________, кем выдан ________________________________

____________________________________________________________________,

даю свое согласие на обработку на бумажных носителях,

в информационных системах персональных данных с использованием и без

использования средств автоматизации, а также смешанным способом, при

участии и при непосредственном участии человека персональных данных:

Ф.И.О.,  телефона,  адреса, паспортных данных, сведений, необходимых

для реализации соответствующей цели:  предоставление  дополнительных

мер  социальной  поддержки в соответствии с муниципальными правовыми

актами.

Настоящее    согласие   предоставляется   на   действия   (операции)

с персональными  данными,  включая (без ограничения) сбор информации,

в том числе используя информационные системы органов государственной

власти и органов местного самоуправления, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу,

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Согласие действует до достижения цели обработки персональных данных.

"____" _____________ года _________________________________________

                            подпись субъекта персональных данных

Хранение  персональных  данных  может реализовываться оператором как

на материальных  носителях,  так и путем  включения  данных сведений

в информационные  системы  персональных  данных, соблюдая требования

защиты  информации,  согласно действующему законодательству.  Данное

согласие  может  быть  отозвано  по  письменному  заявлению  на  имя

оператора персональных данных.

Операторы персональных данных:
Мэрия городского округа Тольятти	445011, г. Тольятти, пл. Свободы, д. 4, 54-33-39
Муниципальное автономное учреждение городского округа Тольятти "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"	445010, г. Тольятти, ул. Советская, д. 51А 52-50-50

Информация об изменениях:

Постановлением Мэрии городского округа Тольятти от 15 февраля 2016 г. N 408-п/1 настоящий Порядок дополнен приложением N 2

Приложение N 2
к Порядку предоставления дополнительных
мер социальной поддержки для отдельных
категорий граждан в виде оборудования
подъездов многоквартирных домов пандусами

Список
лиц, проживающих и зарегистрированных в городском округе Тольятти, нуждающихся в оборудовании подъездов многоквартирных домов пандусами в __________ году

N п/п	Ф.И.О.	Контактный телефон	Почтовый адрес				Дата подачи заявления	Планируемые виды работ
			улица	N дома	N квартиры	N подъезда		обследование, проектные работы	оборудование подъезда внутренним пандусом	оборудование подъезда наружным пандусом
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Информация об изменениях:

Постановлением Мэрии городского округа Тольятти от 15 февраля 2016 г. N 408-п/1 настоящий Порядок дополнен приложением N 3

Приложение N 3
к Порядку предоставления дополнительных
мер социальной поддержки для отдельных
категорий граждан в виде оборудования
подъездов многоквартирных домов пандусами

                               В муниципальное автономное учреждение

                               городского округа Тольятти

                               "Многофункциональный центр

                               предоставления государственных и

                               муниципальных услуг"

                               от __________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                               проживающего(ей) по адресу: _________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               контактный телефон __________________

Уведомление

Настоящим  уведомляю об изменении  места  регистрации  (фактического

места жительства) в городском округе Тольятти ______________________

(нужное подчеркнуть)                                 (Ф.И.О.)

и сообщаю  новое  место  регистрации  (фактическое место жительства)

в городском округе Тольятти: г. Тольятти, улица ____________________

дом ____ квартира _____

          _________   ___________________   "___"___________ 20__г.

           Подпись          Ф.И.О.

  Принял  _________   ___________________   "___"___________ 20__г.

           Подпись          Ф.И.О.