Приложение. Заявление о выплате единовременного денежного вознаграждения и ежемесячной социальной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 23 мая 2016 г. N 695 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку выплаты единовременного
денежного вознаграждения и
ежемесячной социальной выплаты
Почетным гражданам
городского округа Самара

(с изменениями от 23 мая 2016 г.)

                                    Заместителю главы городского

                              округа - руководителю Департамента

                              опеки, попечительства и социальной

                              поддержки Администрации городского

                              округа Самара

                              ______________________________________

                              от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                              паспорт: серия __________ N __________

                              выдан ________________________________

                                     проживающего по адресу:

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                             (адрес)

Заявление
о выплате единовременного денежного вознаграждения и ежемесячной социальной выплаты

Прошу   выплатить   мне  единовременное  денежное  вознаграждение  и

ежемесячные  социальные  выплаты  в связи  с присвоением  мне звания

"Почетный гражданин городского округа Самара".

Единовременное  денежное  вознаграждение  прошу  перечислить  на мой

лицевой счет N _____________________________________________________

                           (указать реквизиты банка)

Ежемесячную социальную выплату прошу перечислять на мой лицевой счет

N __________________________________________________________________

                      (указать реквизиты банка)

Согласен(а)  на предоставление  необходимых  сведений,  содержащихся

в настоящем заявлении и в представленных  мною  документах, проверку

персональных  данных и получение  информации  через  соответствующие

организации,    действия   (операции)   с   персональными   данными,

систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение,

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Приложение:

1. Копия   паспорта   (иного   документа,  удостоверяющего  личность

получателя вознаграждения).

2. Копия    документа,    подтверждающего    открытие    получателем

вознаграждения лицевого счета в кредитной организации.

"__" ___________ 20__ г.   ___________   ________________________

                            (подпись)            (Ф.И.О.)