Приложение. Заявление о выплате единовременного денежного вознаграждения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 23 мая 2016 г. N 695 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку выплаты
единовременного денежного
вознаграждения лицам,
награжденным почетными знаками
городского округа Самара

(с изменениями от 23 мая 2016 г.)

                                    Заместителю главы городского

                              округа - руководителю Департамента

                              опеки, попечительства и социальной

                              поддержки Администрации городского

                              округа Самара

                              ______________________________________

                              от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                              паспорт: серия __________ N __________

                              выдан ________________________________

                                     проживающего по адресу:

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                             (адрес)

Заявление
о выплате единовременного денежного вознаграждения

Прошу выплатить мне единовременное денежное вознаграждение

в связи с награждением меня Почетным знаком "_____________________".

Денежные   средства   прошу   перечислить   на   мой   лицевой  счет

N  __________________________________

      (указать реквизиты банка)

Согласен(а)  на  предоставление  необходимых  сведений, содержащихся

в настоящем  заявлении и в представленных  мною документах, проверку

персональных  данных и получение  информации  через  соответствующие

организации,   действия   (операции)   с   персональными    данными,

систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение,

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Приложение:

1. Копия   паспорта   (иного   документа,  удостоверяющего  личность

получателя вознаграждения).

2. Копия    документа,    подтверждающего    открытие    получателем

вознаграждения лицевого счета в кредитной организации.

"__" ___________ 20__ г.   ___________   ________________________

                            (подпись)            (Ф.И.О.)