Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 8 мая 2015 г. N 462

          Согласовано:                      Утверждаю:

         Начальник УФМС              Председатель Комиссии

     по Самарской области

     ____________________            _____________________

          (подпись)                        (подпись)

М.П.                                 М.П.

Акт N ____
комиссии по составлению документа, подтверждающего проживание лиц, являющихся гражданами Украины, признанных беженцами или получивших временное убежище, на территории городского округа Самара
(далее - Комиссия городского округа Самара)

Городской округ Самара                       "__" __________ 20__ г.

Комиссия  городского  округа   Самара,   рассмотрев   представленные

документы гражданина Украины _______________________________________

____________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

____________________________________________________________________

                         (дата рождения)

____________________________________________________________________

    (наличие инвалидности в соответствии с законодательством РФ)

прибывшего(-ей) из ________________________________________________,

            (область, город, район, село, улица, дом, квартира)

имеющего(-ей) статус ______________________________________________,

          (статус заявителя с указанием подтверждающего документа)

въехавшего(-ей) на территорию РФ __________________________________,

                                   (дата въезда на территорию РФ)

обратившегося(-ейся) в структурные подразделения УФМС ______________

___________________________________________________________________,

    (дата обращения в органы УФМС России по Самарской области)

установила, что _____________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

действительно в период с "__" _______ 2014 г. по "__" _______ 2014 г.

в течение дней фактически проживал (а) по адресу:___________________

городской округ Самара, ________________ район,

                            (индекс)

ул. ________________, квартал ________, д. ____, корп. ____, кв. __.

Документом(-ами),   подтверждающим(-и)   факт  и  период  проживания

гражданина   Украины  в  жилом   помещении   гражданина   Российской

Федерации,  постоянно  проживающего на территории  городского округа

Самара, является ___________________________________________________

                       (указывается соответствующий документ)

Секретарь Комиссии   _________     ____________________________

                     (подпись)               (Ф.И.О.)

Члены комиссии       _________     ____________________________

                     (подпись)               (Ф.И.О.)

                     _________     ____________________________

                     (подпись)               (Ф.И.О.)

                     _________     ____________________________

                     (подпись)               (Ф.И.О.)