Приложение N 2. Акт обследования нуждаемости заявителя в проведении ремонтных работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 22 июня 2016 г. N 838 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку предоставления
единовременной социальной выплаты
на проведение ремонта индивидуальных
жилых домов и жилых помещений в
многоквартирных домах в части
их приспособления к физическим
возможностям инвалидов
(с изменениями от 22 июня 2016 г.)

Акт обследования

от"___" _______ 20__г.       г. Самара

Гр. ________________________________________,

зарегистрированный (ая) по адресу: _________

___________________________________________,

проживающий (ая) по адресу: ________________

___________________________________________.

Паспорт серия ____ N ______ выдан __________

____________________________________________

Число, месяц, год рождения _________________

Категория __________________________________

Жилищно-бытовые условия проживания, причина обращения, потребность в

ремонте   жилого  помещения  в  части  приспособления  к  физическим

возможностям _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Когда, какая и кем предоставлялась материальная помощь на проведение

ремонта жилого помещения ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение специалиста _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

______________          ______________________________

  (подпись)                 (расшифровка подписи)

С настоящим актом ознакомлен (а):

______________          ______________________________

  (подпись)                 (расшифровка подписи)

Начальник отдела ______________________________

______________          ______________________________

  (подпись)                 (расшифровка подписи)