Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной социальной выплаты на проведение ремонта индивидуальных жилых домов (жилых помещений в многоквартирных домах) в части их приспособления к физическим возможностям инвалидов

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 22 июня 2016 г. N 838 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку предоставления
единовременной социальной выплаты
на проведение ремонта индивидуальных
жилых домов и жилых помещений в
многоквартирных домах в части
их приспособления к физическим
возможностям инвалидов

(с изменениями от 22 июня 2016 г.)

                                 Заместителю главы городского округа

                                  - руководителю Департамента опеки,

                               попечительства и социальной поддержки

                                                       Администрации

                                            городского округа Самара

                                           _________________________

                                           _________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                           от ______________________

                                           _________________________

                                           _________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                            зарегистрированного (ой)

                                           по адресу: ______________

                                           _________________________

                                           _________________________

                                        проживающего (ей) по адресу:

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        ____________________________

Заявление

о предоставлении единовременной социальной выплаты на проведение ремонта индивидуальных жилых домов (жилых помещений в многоквартирных домах) в части их приспособления к физическим возможностям инвалидов

Прошу  предоставить  единовременную  социальную  выплату  на  ремонт

индивидуального  жилого  дома  (жилого  помещения  в многоквартирном

доме), расположенного по адресу: ___________________________________

____________________________________________________________________

                           (указать адрес)

в котором требуется провести следующие виды ремонтных работ ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (перечень необходимых работ)

К заявлению прилагаются: *

1.

2.

3.

4.

* Указываются   документы   в   соответствии  с  пунктом 2.5 Порядка

предоставления   единовременной  социальной  выплаты  на  проведение

ремонта   индивидуальных   жилых   домов   и   жилых   помещений   в

многоквартирных   домах  в  части  их  приспособления  к  физическим

возможностям инвалидов.

Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет: N _____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (указать реквизиты банка)

"__" _________20__г. ___________________________

                        (подпись заявителя)

Согласен   с   обработкой   моих   персональных   данных  для  целей

предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим

законодательством  Российской Федерации в течение срока действия мер

социальной поддержки.

С целью  предоставления  мер  социальной  поддержки  даю согласие на

действия   (операции)   с  персональными   данными,   включая  сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе и передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым  данные сведения необходимы для осуществления деятельности в

течение срока действия мер социальной поддержки. Настоящее заявление

может быть отозвано мной в письменной форме.

"__" _______________ 20___г. ________________________

                                (подпись заявителя)

Заявление _________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ___________________________________________,

                                        (адрес)

с приложением документов принято "___" __________________ 20__г.,

зарегистрировано под номером ______________________________________.

____________________________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)