Приложение 4

Приложение 4
к приказу министерства экономического развития,
инвестиций и торговли Самарской области
от 24 апреля 2015 г. N 74

Информация

о деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства за __год

____________________________________________________________________

       (для юридического лица - полное наименование с указанием

                  организационно-правовой формы,

____________________________________________________________________

       для индивидуального предпринимателя - Ф.И.О. полностью,

                  ИНН, КПП, ОГРН (ИНН, ОГРНИП)

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение
1.	Выручка от реализации товаров, работ, услуг (за минусом налога на добавленную стоимость)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
	В том числе:		-
1.1.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
1.2.	Прочая выручка	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
2.	География поставок товаров (работ, услуг) - количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг	единиц
3.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	единиц
4.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	человек на конец периода
5.	Средняя численность работников	человек на конец периода
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
7.	Начисленная заработная плата (с начала года)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
8.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных (перечисленных) в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
9.	Инвестиции в основной капитал (с начала года)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
10	Привлечено заемных (кредитных) средств	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
	В том числе:		-
10.1.	Привлеченные при поддержке гарантийного фонда	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
11.	Чистая прибыль (убыток)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
12.	Применяемая система налогообложения (общая - 1, упрощенная - 2, упрощенная на основе патента - 3, для сельскохозяйственных товаропроизводителей, уплачивающих единый сельскохозяйственный налог - 4)
13.	Являетесь плательщиком единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности	да, нет

Подпись     руководителя    юридического    лица    (индивидуального

предпринимателя)

_________________  ___________________

     (подпись)          (Ф.И.О.)

Дата_____________________

Печать юридического лица (индивидуального предпринимателя)