Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства экономического развития,
инвестиций и торговли Самарской области
от 24 апреля 2015 г. N 74

Заявление

об участии в конкурсе по отбору субъектов малого и среднего предпринимательства - производителей товаров, работ, услуг, осуществляющих предпринимательскую деятельность на территории Самарской области, для предоставления из областного бюджета субсидий в целях возмещения затрат в связи с производством товаров, выполнением работ, оказанием услуг в части расходов на уплату лизинговых платежей по договорам лизинга

____________________________________________________________________

       (для юридического лица - полное наименование с указанием

                 организационно-правовой

____________________________________________________________________

           формы, для индивидуального предпринимателя - Ф.И.О.

                   полностью, место регистрации

____________________________________________________________________

                           (прописка)

дает  согласие  министерству  экономического  развития, инвестиций и

торговли  Самарской  области  на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств  автоматизации  обработку  своих персональных

данных  (представляемых  в  министерство  экономического   развития,

инвестиций  и  торговли  Самарской  области  в  связи  с  участием в

конкурсе)  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О персональных

данных",  а  также  выражает  согласие с условиями конкурса и просит

включить в число участников конкурса.

О себе сообщаем следующие сведения:

дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________,

основной государственный регистрационный номер _____________________

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о   государственной

регистрации ________________________________________________________

____________________________________________________________________

место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

ИНН, КПП(ИННИП)_____________________________________________________

контактные телефоны ________________________________________________

банковские реквизиты________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

осуществляемые виды деятельности на момент подачи заявления_________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

состав учредителей (для юридического лица)__________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

количество постоянных работников на момент подачи заявления_________

____________________________________________________________________

руководитель юридического лица (для юридического лица)______________

____________________________________________________________________

               (Ф.И.О., контактные телефоны)

Настоящим заявлением подтверждаем, что не являемся субъектами малого

и среднего предпринимательства, указанными в частях 3 и 4 статьи  14

Федерального     закона    "О    развитии    малого    и    среднего

предпринимательства в Российской Федераций", не находимся в процессе

ликвидации,  реорганизации,  банкротства  и  наша  деятельность   не

приостановлена в установленном действующим законодательством порядке.

Приложение:_________________________________________________________

    (указывается полный перечень конкурсной документации с указанием

                         количества листов)

____________________________________________________________________

Подпись руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

_________________   _______________________

    (подпись)               (Ф.И.О.)

Дата ___________________

Печать юридического лица (индивидуального предпринимателя)