Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 18 июня 2015 г. N 350

                               Директору ГКУСО ЦЗН__________________

                                                  (наименование ЦЗН)

                               _____________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                               от___________________________________

                               _____________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                               документ,  удостоверяющий  личность и

                               гражданство__________________________

                               _____________________________________

                               серия_____________ N _______________,

                               выдан_______________________________.

                               Адрес проживания:____________________

                               ____________________________________.

                               Телефон______________________________

Заявление

Прошу  предоставить  мне  социальную  выплату  при   государственной

регистрации  в  качестве  (нужное  подчеркнуть)  юридического  лица,

индивидуального предпринимателя.

Прошу  перечислить  денежные  средства на счет, открытый в кредитной

организации_________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (реквизиты счета)

"___"__________ 20__ г.       ___________________

                                   (подпись)

Настоящим  заявлением   подтверждаю,  что  не  являюсь   учредителем

(участником)  юридических  лиц,  крестьянских (фермерских) хозяйств,

не  зарегистрирован в качестве индивидуального  предпринимателя и не

признан в установленном законом порядке безработным.

"___"__________ 20__ г.     _________________

                                (подпись)

Согласен/не  согласен  на  обработку и  передачу  моих  персональных

данных  в соответствии  с Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" (нужное подчеркнуть)

"___"__________20__ г.    _________________

                              (подпись)