Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Правительства
Самарской области
от 25 июня 2015 г. N 371

Паспорт
общественно значимого некоммерческого проекта, претендующего на получение гранта в ___ году

____________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования в Самарской области)

1. Общая характеристика проекта:

Направление реализации проекта 1
Наименование проекта, адрес или описание местоположения
Проект соответствует нормам безопасности и законодательству Российской Федерации (да/нет)
Площадь, на которой реализуется проект, кв. м
Цель и задачи проекта
Инициатор проекта
Заявитель проекта
Продолжительность реализации проекта (количество месяцев, не более 12)
Дата начала реализации проекта
Дата окончания реализации проекта
Общие расходы по проекту, тыс. рублей
В том числе за счёт средств:
гранта
местного бюджета
обязательного вклада граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц - всего
Из них:
вклад граждан, тыс. рублей:
денежными средствами
трудовым участием
предоставлением помещений
техническими средствами
иное (указать наименование вида расходов)
вклад индивидуальных предпринимателей, тыс. рублей:
денежными средствами
трудовым участием
предоставлением помещений
техническими средствами
иное (указать наименование вида расходов)
вклад юридических лиц, тыс. рублей:
денежными средствами
предоставлением помещений
техническими средствами
трудовым участием
иное (указать наименование вида расходов)

Трудовое участие:

N п/п	Описание работ	Трудовые затраты, количество человеко-часов	Стоимость одного человека-часа, рублей	Стоимость трудовых затрат, рублей
Всего:

Целевая группа:

Численность сельского населения, подтвердившего участие в реализации проекта, человек 2
Из них молодежь до 30 лет
Группы населения, кто будет пользоваться результатами проекта (например, дети, учащиеся в такой-то школе; население, живущее в такой-то части села; молодежь, жители пожилого возраста и т.д.)
Количество человек, которые получат пользу непосредственно и косвенно (например, в случае ремонта улицы непосредственную пользу получат жители этой и прилегающих улиц, а косвенную - все жители села), человек
В том числе:
непосредственно, чел.
косвенно, чел.

Инициаторы проекта:

N п/п	Инициатор проекта (Ф.И.О./наименование организации)	Краткое описание вклада и роль в реализации проекта

2. Описание проекта (не более 3 страниц):

2.1. Описание проблемы и обоснование ее актуальности для сообщества:

характеристика существующей ситуации, на решение которой направлен проект;

обоснование необходимости выполнения данного проекта (актуальность), его общественная значимость;

круг людей, которых касается решаемая проблема;

ожидаемые результаты, которые планируется достичь в ходе реализации проекта;

дальнейшее развитие проекта: распространение опыта, мероприятия по поддержанию и (или) развитию результатов.

2.2. Календарный план реализации мероприятий проекта:

Наименование мероприятия (указываются только те, которые имеют непосредственное отношение к проекту)	Срок реализации	Исполнитель
Подготовительные работы (проектные, изыскательские и др.)
Ремонтно-строительные работы
Приобретение оборудования (расписать подробно)
Прочая деятельность (указать наименование)

3. Смета расходов по проекту:

Статьи сметы	Запрашиваемые средства, тыс. рублей	Вклад инициатора проекта, тыс. рублей	Общие расходы по проекту, тыс. рублей

Глава муниципального

образования (Глава администрации

муниципального образования)             ___________   ______________

                                         (подпись)    (И.О. Фамилия)

Исполнитель

(должность, контактный телефон)         ___________   ______________

                                         (подпись)    (И.О. Фамилия)

Дата

М.П.

1 В соответствии с пунктом 3 Порядка предоставления субсидий в 2015 году за счёт средств областного бюджета местным бюджетам в целях софинансирования расходных обязательств муниципальных образований в Самарской области на грантовую поддержку местных инициатив граждан, проживающих в сельской местности.

2 Определяется на основании списков граждан с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, места регистрации, данных документов, удостоверяющих личность, и подписи участника. Граждане - участники проекта соглашаются представлять персональные данные в установленном законодательством Российской Федерации порядке для дальнейшей обработки и учета.