Приложение 3. Заявление о предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 17 июля 2017 г. N 81-ГД настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Закону Самарской области
"О порядке создания семейных
(родовых) захоронений на территории
Самарской области"
(с изменениями от 17 июля 2017 г.)

                               В ___________________________________

                                    (наименование органа местного

                               _____________________________________

                                 самоуправления, в ведении которого

                               _____________________________________

                                  находятся общественные кладбища,

                               _____________________________________

                                  либо уполномоченное им казенное

                               _____________________________________

                                            учреждение)

                               от __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество,

                               _____________________________________

                                  документ, удостоверяющий личность,

                               _____________________________________

                               адрес регистрации по месту жительства,

                               _____________________________________

                                         контактный телефон)

Заявление

о предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения

Прошу предоставить участок земли на ________________________________

кладбище, расположенном на _________________________________________

для создания семейного (родового) захоронения граждан ______________

____________________________________________________________________,

                         (указывается число)

являющихся  моими  близкими  родственниками  (родственниками супруга

(супруги)).

Лицом,  ответственным  за  семейное (родовое) захоронение, предлагаю

считать: ___________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

Обязуюсь использовать предоставленный участок земли в соответствии с

его назначением и не предоставлять его третьим лицам.

Во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных"

даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных  в связи с

рассмотрением  вопроса  о  предоставлении участка земли для создания

семейного (родового) захоронения.

Под  обработкой  персональных данных я понимаю действия (операции) с

персональными  данными,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,   изменение),   использование,

распространение  (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение.

Согласие на обработку действует до даты подачи мной в ______________

заявления об отзыве настоящего согласия.

Приложение (копии документов, прилагаемых к заявлению):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________ 20___ г.                               ________________

       (дата)                                          (подпись)