Приложение

Приложение
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 23 июля 2015 г. N 395

                              В ____________________________________

                                (орган социальной защиты населения)

                              от ___________________________________,

                                         (ф.и.о. заявителя)

                              проживающего (ей) ____________________

                              ______________________________________

                              паспорт ______________________________

                              ______________________________________

                                 (серия, номер, когда и кем выдан)

Заявление

Прошу начислить и выплатить компенсацию в соответствии со статьей 15 Закона Российской Федерации "О реабилитации жертв политических репрессий".

Банковские реквизиты (указываются при желании получить компенсацию путем перевода ее суммы на счет в банке или другом финансово-кредитном учреждении. При переводе суммы компенсации за пределы Российской Федерации банковские реквизиты указываются на иностранном языке):

название, адрес и код банка ________________________________________

банк-корреспондент этого банка (если есть) _________________________

номер личного счета ________________________________________________

Приложение: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата _______________         Подпись ____________

Расписка

Заявление и другие документы гр. _________________________ принял.

N ______________________ _________________

  (рег. номер заявления)      (дата)

___________________________

   (подпись инспектора)