Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства
экономического развития,
инвестиций и торговли
Самарской области
от 28 июля 2015 г. N 200

________________________                   "___" __________ 20___ г.

(место составления акта)                    (дата составления акта)

                                             _______________________

                                            (время составления акта)

Акт
проверки министерством экономического развития, инвестиций и торговли Самарской области юридического лица N _________

По адресу __________________________________________________________

____________________________________________________________________

                           (место проведения проверки)

На основании распоряжения N ____ от _______________ 20___ г. министра

экономического  развития,  инвестиций  и  торговли Самарской области

____________________________________________________________________

(вид  документа  с указанием реквизитов (номер, дата) фамилии, имени,

отчества  (в  случае,   если   имеется),   должность   руководителя,

заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора),

органа муниципального  контроля, издавшего распоряжение или приказ о

                          проведении проверки)

была проведена ________________________________ проверка в отношении

          указать, документарная или выездная проверка

____________________________________________________________________

(наименование  юридического  лица,  фамилия,  имя и (в  случае,  если

       имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки

"___" _________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность______________

"___" _________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность______________

Акт  составлен  министерством  экономического развития, инвестиций и

торговли Самарской области

(наименование  органа  муниципального  контроля (надзора) или органа

                      государственного контроля)

С  копией  распоряжения/приказа  о  проведении  проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется),

                          подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки

____________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                             прокуратуры)

Лицо(а) проводившие проверку _______________________________________

      (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

должностного  лица  (должностных лиц)  проводившего  (их) проверку в

случае  привлечения  к  участию  в  проверке  экспертов,  экспертных

организаций,  указываются  фамилии,  имена,  отчества  (в  случае,  если

имеются)   должности   экспертов   и/или   наименования   экспертных

организаций  с  указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

наименование органа, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали _____________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (если имеется) должность руководителя, иного

должностного    лица    (должностных    лиц)   или   уполномоченного

представителя  саморегулирующей  организации  (в  случае  проведения

проверки члена саморегулируемой  организации),  присутствовавших  при

                    проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки

выявлены    нарушения   обязательных   требований   или   требований

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений

(нормативных) правовых актов)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале    осуществления    отдельных    видов    предпринимательской

деятельности,   обязательным  требованиям  (с  указанием   положений

(нормативных) правовых актов)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля (надзора)  органов  муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний)

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено ______________________________________________

Запись  в Журнал учета проверок  юридического лица,  индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами   государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля, внесена (заполняется

при проведении выездной проверки):

______________________________  ____________________________________

______________________________  ____________________________________

    (Ф.И.О., должность,                 (Ф.И.О., должность, подпись

    подпись проверяющего)           уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                                представителя)

Журнал    учета   проверок    юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя,  проводимых   органами   государственного  контроля

(надзора),    органами    муниципального    контроля,    отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________________  ____________________________________

______________________________  ____________________________________

     (Ф.И.О., должность,                (Ф.И.О., должность,

     подпись проверяющего)          уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                                представителя)

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность, подпись проверяющего)

____________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  2-й экземпляр со всеми приложениями

получил(а):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество  (в  случае,  если   имеется),   должность

руководителя,   иного   должностного  лица    или    уполномоченного

   представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                    его уполномоченного представителя)

"____"________ 20___г. ______________

Пометка об отказе ознакомления (подпись) с актом проверки:

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                          (подпись уполномоченного

                                           должностного лица (лиц),

                                            проводившего проверку)