Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства
экономического развития,
инвестиций и торговли
Самарской области
от 28 июля 2015 г. N 200

Опросный лист

____________________________________________________________________

                 (ОПФ и наименование организации)

в лице  ___________________________________________________________,

             (ФИО законного представителя или уполномоченного

               представителя, действующего по доверенности)

для  подтверждения   отсутствия  задолженности  по  уплате  налогов,

сборов, а  также  пеней  и  штрафов  за  нарушение  законодательства

Российской  Федерации  о  налогах  и  сборах   на  дату  поступления

заявления о выдаче (продлении) лицензии сообщает информацию, которая

будет использована для формирования запроса

место нахождения  организации ______________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

ИНН организации ___________________________________________________;

дата подачи  заявления о выдаче (продлении срока действия) лицензии:

"______" _____________ 20____ года.

   Руководитель организации        ______________  _________________

     (лицо, действующее по             (подпись)         (Ф.И.О.)

          доверенности)

МП.