Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 4 сентября 2015 г. N 960

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременного
пособия семье при рождении близнецов
(двух и более детей)"

Опросный лист
к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Прошу   в   целях    предоставления    мне    муниципальной   услуги

"Предоставление единовременного пособия семье при рождении близнецов

(двух и более детей)"  на основании  статьи 7.2  Федерального закона

от   27.07.2010    N 210-ФЗ    "Об    организации     предоставления

государственных   и   муниципальных   услуг"   запросить  в  порядке

межведомственного взаимодействия в

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (указать наименование органа (организации),

       в распоряжении которого находится документ (информация)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (указать сведения о лице, а также любую информацию,

которая может быть использована для подготовки и направления запроса)

"__"___________ 20__ г.                       ______________________

                                                 (подпись, Ф.И.О.)