Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Самарской области
от 16 сентября 2015 г. N 578

                               Директору ГКУСО ЦЗН __________________

                                                  (наименование ЦЗН)

                               _____________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                               от __________________________________

                               _____________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

                               документ,  удостоверяющий  личность и

                               гражданство _________________________

                               _____________________________________

                               серия ______________ N ______________,

                               выдан _______________________________,

                               адрес проживания: ___________________,

                               телефон _____________________________

Заявление

Прошу   предоставить  мне  социальную  выплату  при  государственной

регистрации  в  качестве   (нужное  подчеркнуть)  юридического  лица,

индивидуального предпринимателя.

Прошу  перечислить  денежные  средства на счет, открытый в кредитной

организации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                         (реквизиты счета)

"__" ____________ 20__ г.           ________________________________

                                                (подпись)

Подтверждаю, что я не являюсь учредителем (участником) организаций, крестьянских (фермерских) хозяйств, за исключением некоммерческих организаций, организационно-правовая форма которых не предполагает права учредителей (участников) на получение дохода от деятельности этих организаций, включая членов товариществ собственников жилья, а также членов жилищных, жилищно-строительных, дачных, гаражных кооперативов и иных специализированных потребительских кооперативов, создаваемых в целях удовлетворения потребностей граждан, которые не получают дохода от их деятельности, не зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя и не признан в установленном законом порядке безработным.

"__" ____________ 20__ г.           ________________________________

                                                (подпись)

Согласен/не согласен на обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (нужное подчеркнуть).

"__" ____________ 20__ г.           ________________________________

                                                (подпись)