Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 13 октября 2015 г. N 544

Самарская область

Распоряжение
об отказе в назначении (прекращении предоставления) ежегодной денежной выплаты гражданам, проживающим в Самарской области, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"

                              УСЗН (город, район) __________________

                              Дата обработки дела __________________

N _________

Дата принятия решения ______________________________________________

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность _________________

____________________________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________

Категория заявителя ________________________________________________

Отказать в назначении (прекратить предоставление) ежегодной денежной

выплаты с __________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

Основания отказа

(прекращения предоставления) _______________________________________

Специалист: ________________________________________________________

Специалист проверил: _______________________________________________

М.П. Руководитель УСЗН _____________________________________________