Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства социально-
демографической и семейной политики
Самарской области
от 25 ноября 2015 г. N 637

                                      В уполномоченный орган

                               _____________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                               от __________________________________

                               _____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество получателя

                                 государственной услуги, паспортные

                                    данные: серия, номер, дата и

                                       орган выдачи, полностью)

                               проживающего(ей) по адресу:

                               _____________________________________

                               телефон _____________________________

Заявление

В соответствии с законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1

"О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся  воздействию радиации

вследствие  катастрофы  на Чернобыльской АЭС" прошу предоставить мне

единовременную  компенсацию  за  вред  здоровью инвалидам вследствие

чернобыльской катастрофы.

Выплату прошу производить через кредитное учреждение _______________

на счет N: _________________________________________________________

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю: ______________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Подпись ___________________________ Дата ___________________________

Заявление и документы приняты _______________________________ 20__ г.

и зарегистрированы N ___________ в журнале регистрации _____________.

Должностное лицо __________________________________________ (Ф.И.О.)