Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства социально-
демографической и семейной политики
Самарской области
от 25 ноября 2015 г. N 637

                                      В уполномоченный орган

                               _____________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                               от __________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество получателя

                                   государственной услуги полностью,

                                   паспортные данные: серия, номер,

                                         дата и орган выдачи)

                               проживающего(ей) по адресу:

                               _____________________________________

                               телефон _____________________________

Заявление

В соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1

"О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся  воздействию радиации

вследствие   катастрофы   на   Чернобыльской  АЭС"  прошу  назначить

ежемесячную  денежную  компенсацию на приобретение продовольственных

товаров  гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие

чернобыльской  катастрофы  либо  связанной  с  выполнением  работ по

ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение _____ на счет N:

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю: _____________ Правильность сообщаемых сведений

подтверждаю.

Подпись ______________________ Дата _______________________

Заявление и документы приняты ________________________ 20___ г. и

зарегистрированы N__________ в журнале регистрации ___________

_____________ (фамилия, и.о. лица, принявшего заявление и документы)