Приложение 3. Сертификат/ Certificate серия 36 об отсутствии ВИЧ-инфекции/of absence of HIV-infection

Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 16 декабря 2015 г. N 31-н

                                                               Форма

(наименование медицинской организации)______________________________

(адрес, телефон)____________________________________________________

(код ОГРН)__________________________________________________________

(номер, дата выдачи и срок действия лицензии)_______________________

(штамп медицинской организации)

Сертификат/ Certificate серия 36 N ___
"___" _________ 20__ г.
об отсутствии ВИЧ-инфекции/of absence of HIV-infection

Я___________________________________________________________________

                         Фамилия, инициалы врача

настоящим подтверждаю, что/(hereby confirm, that)

____________________________________________________________________

               Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

____________________________________________________________________

         (Surname, name, patronymic (at presence) of the patient)

Число, месяц, год рождения (Day, month, year of birth) _____________

Номер паспорта или документа, его заменяющего (Number of the passport

or another document) _______________________________________________

Категория гражданина - иностранный гражданин, лицо без гражданства.

                        Нужное подчеркнуть

(Category of citizen - foreign citizen, stateless person, member of his

                             family)

                            Underline

Прибывший(ая) из ___________________________________________________

                 Страна постоянного или преимущественного проживания

(Came from _________________________________________________________

                   Country of permanent or mainly residence

Планируемый период пребывания в Российской Федерации (Planned period

of stay in the Russian Federation) _________________________________

Был(а) проверен(а) (was tested) __________________ _________________

                               Серия диагностикума Дата исследования

                              (Serie of diagnosticun) (Date of test)

на наличие в крови антител   к вирусу   иммунодефицита    человека с

отрицательным результатом (ВИЧ-инфекция отсутствует) (on the presence

of antibodies to the human immunodeficiency virus in blood  and that

the result of the test was negative (HIV-infection is absent).

Подпись врача (Signature of the doctor) ____________________________

Подпись обследованного (Signature of the patient) __________________

Подпись главного врача (Signature of the head physician) ___________

Печать учреждения здравоохранения

Примечание (Notice):

1. Сертификат действителен в течение трех месяцев со дня проведения

исследования (Certificate is valid for 3 months from the date of test);

2. Поля в скобах заполняются на английском языке.