Приложение 5. Журнал регистрации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, а также учета выданных медицинских заключений, сертификатов и врачебных свидетельств

Приложение 5
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 16 декабря 2015 г. N 31-н

                                                               Форма

Журнал регистрации медицинского освидетельствования иностранных граждан
и лиц без гражданства, а также учета выданных медицинских заключений,
сертификатов и врачебных свидетельств

                                  Начат "___"_______________ 20__ г.

                                Окончен "___"_______________ 20__ г.

N п/п	Ф.И.О. иностранного гражданина, лица без гражданства (полностью)	Число, месяц и год рождения	Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность	Адрес по временной (постоянной) регистрации	Страна по гражданству или преимущественному проживанию	Лабораторно-диагностическое исследование			Медицинское обследование		Номер выданного медицинского заключения, сертификата или врачебного свидетельства	Дата выдачи медицинского заключения, сертификата или врачебного свидетельства	Номер сигнального извещения	Дата отправления сигнального извещения	Фамилия, инициалы врача, выдавшего медицинское заключение, сертификат или врачебное свидетельство	Фамилия, инициалы регистратора	Подпись обследуемого (представителя)
						вид	дата	результат	дата	результат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18