Приложение 5. Журнал регистрации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, а также учета выданных медицинских заключений, сертификатов и врачебных свидетельств

Приложение 5
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 16 декабря 2015 г. N 31-н

                                                               Форма

Журнал регистрации медицинского освидетельствования иностранных граждан
и лиц без гражданства, а также учета выданных медицинских заключений,
сертификатов и врачебных свидетельств

                                  Начат "___"_______________ 20__ г.

                                Окончен "___"_______________ 20__ г.

N п/п

Ф.И.О. иностранного гражданина, лица без гражданства (полностью)

Число, месяц и год рождения

Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность

Адрес по временной (постоянной) регистрации

Страна по гражданству или преимущественному проживанию

Лабораторно-диагностическое исследование

Медицинское обследование

Номер выданного медицинского заключения, сертификата или врачебного свидетельства

Дата выдачи медицинского заключения, сертификата или врачебного свидетельства

Номер сигнального извещения

Дата отправления сигнального