Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу департамента
информационных технологий и
связи Самарской области
от 18 декабря 2015 г. N 91-п

Заявление
на изготовление ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица в Удостоверяющем Центре

____________________________________________________________________

 (наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице _____________________________________________________________

                               (должность)

____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании __________________________________________

Просит:

зарегистрировать юридическое лицо в Реестре Удостоверяющего Центра,

сформировать ключи электронной подписи (далее - ЭП) и изготовить сертификат ключа проверки ЭП юридического лица в Удостоверяющем Центре

в соответствии со следующими данными и областью применения сертификата

ключа проверки ЭП:

Организация *
ИНН организации
ОГРН
Страна	RU
Регион	63 Самарская область
Населенный пункт
Адрес местонахождения организации
Адрес электронной почты организации
Область применения сертификата

* указывается полное или сокращенное наименование согласно положению (уставу), не более 64 знаков.

Криптопровайдер (не более одного):

КриптоПро;

ViPNet

Носитель ЭП:

СЭП КриптоПро DSS;

eToken;

Рутокен;

JaCarta;

____________________________________ ___________ __________________

       (должность руководителя)        (подпись) (Фамилия И.О.)

                                         "___"__________ 20___ года

                                                М.П. 

Согласование выдачи ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица в Удостоверяющем Центре (страница печатается и заполняется на обратной стороне заявления в случае получения ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи в Удостоверяющем центре иными учреждениями и организациями, использующими информационные системы, операторами которых являются органы государственной власти Самарской области или подведомственные им учреждения, в целях обеспечения выполнения государственных функций органов государственной власти Самарской области)

Оператор информационной системы:

____________________________________________________________________

  (полное наименование организации, включая организационно-правовую

                                 форму)

в лице _____________________________________________________________

                              (должность)

____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

действующий на основании ___________________________________________,

Согласовал выдачу ключей ЭП для работы в следующих информационных системах:

__________________________________ __________ _____________________

(должность представителя Оператора  (подпись)    (Фамилия И.О.)

    информационной системы)

                                   "___" _______________ 20___ года

                                              М.П.