Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу департамента
информационных технологий и
связи Самарской области
от 18 декабря 2015 г. N 91-п

Заявление
на аннулирование (отзыв)/приостановление действия/возобновление действия сертификата ключа проверки электронной подписи сотрудника в Удостоверяющем Центре

____________________________________________________________________

 (полное наименование организации, включая организационно-правовую

                                форму)

в лице _____________________________________________________________

                            (должность)

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании __________________________________________

в связи с __________________________________________________________

        (причина аннулирования (отзыва)/ приостановления действия/

возобновления действия сертификата ключа проверки электронной подписи)

Просит

аннулировать (отозвать)

приостановить действие

возобновить действие

сертификата ключа проверки электронной подписи сотрудника

____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

содержащего следующие данные:

Серийный номер сертификата
Фамилия, имя, отчество
ОГРН
СНИЛС пользователя УЦ
Организация

Пользователь Удостоверяющего Центра _________ ______________________

                                    (подпись)    (Фамилия И.О.)

                                 "___"___________________ 20___ года

______________________________________ _________ ___________________

       (должность руководителя)         (подпись) (Фамилия И.О.)

                                        "___" ___________ 20___ года

                                                   М.П.