Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу департамента
информационных технологий и
связи Самарской области
от 18 декабря 2015 г. N 91-п

Заявление
на изготовление ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи сотрудника в Удостоверяющем Центре

____________________________________________________________________

 (полное наименование организации, включая организационно-правовую

                               форму)

в лице _____________________________________________________________

                            (должность)

____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании __________________________________________,

просит

	зарегистрировать уполномоченного представителя в Реестре Удостоверяющего Центра,
	установленными Регламентом Удостоверяющего Центра;
	сформировать ключи электронной подписи (далее - ЭП) и изготовить подписи (далее - ЭП) и
	изготовить сертификат ключа проверки ЭП сотрудника органа, организации

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

паспорт серии ____ N _________ выдан "__" __________ 20___ года

____________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего документ)

в соответствии с указанными в настоящем заявлении идентификационными

данными и областями применения сертификата ключа проверки ЭП:

Фамилия, имя, отчество
Должность
ИНН организации
ОГРН
СНИЛС пользователя УЦ
Адрес электронной почты пользователя УЦ
Организация *
Наименование подразделения
Населенный пункт
Адрес местонахождения организации
Регион	63 Самарская область
Страна	RU
Область применения сертификата, дополнительные объектные идентификаторы (при необходимости) **

* полное или сокращенное наименование согласно положению (уставу), не более 64 зн.

** может требоваться подтверждение полномочия на получение данного объектного идентификатора

Криптопровайдер (не более одного):

КриптоПро;

ViPNet

Носитель ЭП (не более одного):

eToken;

Рутокен;

iPad;

JaCarta;

СЭП КриптоПро DSS;

Настоящим  Пользователь  Удостоверяющего  Центра  подтверждает,  что

ознакомлен с руководством по обеспечению безопасности использования ЭП

 и средств ЭП (Приложение N 10 к Регламенту Удостоверяющего Центра)

Пользователь Удостоверяющего Центра __________ _____________________

                                     (подпись)      (Фамилия И.О.)

                                         "___" __________ 20___ года

___________________________________ __________ ______________________

      (должность руководителя)      (подпись)     (Фамилия И.О.)

                                         "___" __________ 20___ года

                                                    М.П. 

____________________________________________________________________

 (заполняет физическое лицо - пользователь Удостоверяющего Центра)

Настоящим Я, _______________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

____________________________________________________________________,

                          (адрес регистрации)

соглашаюсь с обработкой (сбор, систематизация, накопление, хранение, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных (ПДн) ГКУ СО "РЦУП" (адрес: 443068, г. Самара, ул. Николая Панова, д. 16) согласно Регламенту Удостоверяющего Центра и признаю, что персональные данные, заносимые в сертификаты ключей проверки электронных подписей, владельцем которых я являюсь, относятся к общедоступному источнику персональных данных. Удостоверяю, что ПДн были предоставлены мною лично, даю свое согласие на архивное хранение (в течение срока деятельности УЦ) с целью исполнения требований ФЗ N 63-ФЗ от 6 апреля 2011 г. "Об электронной подписи".

Подпись _____________________                Дата __________________

Согласование выдачи ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи сотрудника в Удостоверяющем центре (страница печатается и заполняется на обратной стороне заявления в случае получения ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи в Удостоверяющем центре иными учреждениями, организациями и индивидуальными предпринимателями, использующими информационные системы, операторами которых являются органы государственной власти Самарской области или подведомственные им учреждения, в целях обеспечения выполнения государственных функций органов государственной власти Самарской области)

Оператор информационной системы:

____________________________________________________________________

(полное наименование организации, включая организационно-правовую

                              форму)

в лице _____________________________________________________________

                             (должность)

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

действующий на основании____________________________________________

Согласовал выдачу ключей ЭП для работы в следующих информационных системах:

_______________________________ __________ _________________________

  (должность представителя       (подпись)       (Фамилия И.О.)

  Оператора информационной

        системы)

                                   "___" _______________ 20___ года

                                              М.П.