Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу департамента
информационных технологий и
связи Самарской области
от 18 декабря 2015 г. N 91-п

Заявление
на аннулирование (отзыв)/приостановление действия/возобновление действия сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица в Удостоверяющем центре

____________________________________________________________________

 (полное наименование организации, включая организационно-правовую

                                  форму)

в лице _____________________________________________________________

                               (должность)

____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании __________________________________________,

в связи с __________________________________________________________

     (причина аннулирования (отзыва)/ приостановления действия/

           возобновления действия сертификата ключа проверки

                        электронной подписи)

Просит

аннулировать (отозвать)

приостановить действие

возобновить действие

сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица

____________________________________________________________________

                      (наименование юридического лица)

содержащего следующие данные:

Серийный номер сертификата
Организация *
ОГРН

* указывается полное или сокращенное наименование согласно положению (уставу), не более 64 знаков.

____________________________________ ___________ ___________________

        (должность руководителя)      (подпись)    (Фамилия И.О.)

                                          "___"__________ 20___ года

                                                 М.П.