Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу департамента
информационных технологий и
связи Самарской области
от 18 декабря 2015 г. N 91-п

Доверенность

Город _________________ ____________________________________________

                           (дата прописью)

____________________________________________________________________

 (полное наименование организации, включая организационно-правовую

               форму/индивидуального предпринимателя)

в лице _____________________________________________________________

                            (должность)

____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании___________________________________________,

уполномочивает _____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

паспорт серии ________ N _____ выдан "___" _________ 20____ года

____________________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего документ)

1. Представить в Удостоверяющий Центр необходимые документы, содержащие

достоверные данные, определенные Регламентом Удостоверяющего Центра,

для изготовления ключей электронной подписи (далее - ЭП) и сертификата

ключа    проверки   ЭП   Пользователя   УЦ/аннулирования  (отзыва)/

приостановления действия/возобновления действия/проверки подлинности

сертификата ключа проверки ЭП Пользователя УЦ

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество сотрудника органа, организации или ИП/

   наименование  юридического лица/индивидуального предпринимателя)

2. Получить ключевую информацию/идентификационные данные для доступа

к ключевой информации, сертификат ключа проверки ЭП Пользователя УЦ,

а также  иные  документы,  определенные  Регламентом Удостоверяющего

Центра.

3. Представить в УЦ ключевую информацию,  сертификат ключа  проверки

ЭП Пользователя УЦ, а также иные документы, определенные Регламентом

Удостоверяющего Центра  для аннулирования  (отзыва)/приостановления/

возобновления сертификата ключа проверки ЭП. 

4. Доверенное лицо наделяется правом расписываться на копии сертификата

ключа проверки ЭП на бумажном носителе и в соответствующих документах

для исполнения поручений, определенных настоящей доверенностью.

Настоящая доверенность дествительна по "___"____________ 20__ года и

дана без права передоверия

Подпись доверенного лица ___________ __________________ подтверждаю.

                          (подпись)    (Фамилия И.О.)

Руководитель ______________ ____________ ___________________________

              (должность)     (подпись)          (Фамилия И.О.)

                                        "___" ___________ 20___ года

                                                   М.П. 

____________________________________________________________________

     (заполняет физическое лицо - доверенное лицо организации)

Настоящим я, _______________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

____________________________________________________________________,

                       (адрес регистрации)

соглашаюсь с обработкой (сбор, систематизация, накопление, хранение, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных (ПДн) ГКУ СО "РЦУП" (адрес: 443068, г. Самара, ул. Николая Панова, д. 16) согласно Регламенту Удостоверяющего Центра и признаю, что персональные данные, заносимые в сертификаты ключей проверки электронных подписей, владельцем которых я являюсь, относятся к общедоступному источнику персональных данных. Удостоверяю, что ПДн были предоставлены мною лично, даю свое согласие на архивное хранение (в течение срока деятельности УЦ) с целью исполнения требований ФЗ N 63-ФЗ от 6 апреля 2011 г. "Об электронной подписи".

Подпись _____________                           Дата ______________