Приложение N 1. Заявка на предоставление услуги "Социальное такси"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 15 июля 2016 г. N 994 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку организации
предоставления услуги
"Социальное такси"
отдельным категориям
граждан, проживающим
на территории городского
округа Самара
(с изменениями от 15 июля 2016 г.)

Заявка

на предоставление услуги "Социальное такси"

N п/п	Ф.И.О. потребителя услуги	Номер и дата выдачи удостоверения или иного документа (удостоверение участника либо инвалида ВОВ, документы, подтверждающие инвалидность либо отнесение к одной из категорий ветеранов, направление учреждения здравоохранения)	Группа инвалидности (при наличии)	Контактный телефон	Адрес пункта отправления	Адрес пункта назначения	Дата и время подачи транспортного средства и прибытия к пункту назначения	Ф.И.О. сопровождающего лица, его контактный телефон (при наличии сопровождающего лица)	Сведения о наличии кресла-коляски, трости, костыля, детской коляски
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10