Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению мэрии
городского округа Тольятти
от 15 февраля 2016 г. N 408-п/1

Приложение N 1
к Порядку предоставления дополнительных
мер социальной поддержки для отдельных
категорий граждан в виде оборудования
подъездов многоквартирных домов пандусами

Лицевая сторона

                                  В мэрию городского округа Тольятти

                                  от _______________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  категория ________________________

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  проживающего(ей) по адресу: ______

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  контактный телефон _______________

Заявление

В целях  предоставления  дополнительных мер социальной поддержки для

отдельных   категорий   граждан   в  виде   оборудования   подъездов

многоквартирных   домов   пандусами  прошу  включить  в  Список  лиц,

проживающих  и  зарегистрированных  в  городском   округе   Тольятти,

нуждающихся в оборудовании подъездов многоквартирных домов пандусами,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (Ф.И.О., адрес проживания и регистрации лица,

нуждающегося в оборудовании подъезда многоквартирного дома пандусом)

Отмечаю нуждаемость по данному адресу в ___________________ пандусе.

                              (вид пандуса - внутренний/наружный)

Прошу,  поставить на учет по оборудованию  подъезда многоквартирного

дома пандусом (внутренний, наружный)

К заявлению прилагаю:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

          _________   ___________________   "___"___________ 20__г."

           Подпись          Ф.И.О.

Принял  _________   ___________________   "___"___________ 20__г."

           Подпись          Ф.И.О.

Оборотная сторона

Согласие
на обработку персональных данных (согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных")

Я, _________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

серия _____________________ N ______________________________________,

дата выдачи ____________, кем выдан ________________________________

____________________________________________________________________,

даю свое согласие на обработку на бумажных носителях,

в информационных системах персональных данных с использованием и без

использования средств автоматизации, а также смешанным способом, при

участии и при непосредственном участии человека персональных данных:

Ф.И.О.,  телефона,  адреса, паспортных данных, сведений, необходимых

для реализации соответствующей цели:  предоставление  дополнительных

мер  социальной  поддержки в соответствии с муниципальными правовыми

актами.

Настоящее    согласие   предоставляется   на   действия   (операции)

с персональными  данными,  включая (без ограничения) сбор информации,

в том числе используя информационные системы органов государственной

власти и органов местного самоуправления, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу,

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Согласие действует до достижения цели обработки персональных данных.

"____" _____________ года _________________________________________

                            подпись субъекта персональных данных

Хранение  персональных  данных  может реализовываться оператором как

на материальных  носителях,  так и путем  включения  данных сведений

в информационные  системы  персональных  данных, соблюдая требования

защиты  информации,  согласно действующему законодательству.  Данное

согласие  может  быть  отозвано  по  письменному  заявлению  на  имя

оператора персональных данных.

Операторы персональных данных:
Мэрия городского округа Тольятти	445011, г. Тольятти, пл. Свободы, д. 4, 54-33-39
Муниципальное автономное учреждение городского округа Тольятти "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"	445010, г. Тольятти, ул. Советская, д. 51А 52-50-50