Приложение 5

Приложение 5
к постановлению Правительства
Самарской области
от 16 февраля 2016 г. N 61

Представляется

в срок до 15 ноября

текущего финансового года

Справка-расчёт
о причитающейся в ________ году сельскохозяйственному товаропроизводителю, осуществляющему свою деятельность на территории Самарской области, субсидии, предоставляемой за счёт средств областного бюджета, за исключением поступающих в областной бюджет средств федерального бюджета, на оказание несвязанной поддержки в области растениеводства

_____________________________________________________________________

       (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

ИНН _________________, КПП _________________, р/счёт ________________

Наименование кредитной организации __________________________________

БИК ____________________________ кор./счёт __________________________

Наименование групп сельскохозяйственных культур	Посевная площадь групп сельскохозяйственных культур, га	Коэф. перевода	Условная посевная площадь, га (гр. 2 х гр. 3)	К1	К2	К3	Общая условная посевная площадь, га (гр. 4 х гр. 5 х гр. 6 х гр. 7)	Базовая ставка субсидии на 1 га общей условной посевной площади, рублей	Сумма причитающейся субсидии, рублей (гр. 8 х гр. 9)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого		X		X	X	X

Руководитель

сельскохозяйственного

товаропроизводителя *             ___________  _____________________

                                   (подпись)      (И.О. Фамилия)

Главный бухгалтер

сельскохозяйственного

товаропроизводителя **            ___________  _____________________

                                   (подпись)      (И.О. Фамилия)

Достоверность  данных,   указанных   в   данной   справке,  а  также

правильность расчета подтверждаю:

Руководитель

органа управления

сельским хозяйством

муниципального района             ___________  _____________________

(лицо, его замещающее)             (подпись)      (И.О. Фамилия)

Дата

* Для крестьянских (фермерских) хозяйств - подпись главы крестьянского (фермерского) хозяйства. Для индивидуального предпринимателя - подпись индивидуального предпринимателя.

** При отсутствии в штате должности главного бухгалтера - подпись бухгалтера или иного лица, ответственного за ведение бухгалтерского учета.