Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению мэрии
городского округа Тольятти
от 14 марта 2016 г. N 748-п/1

Приложение N 1.2
к Порядку предоставления социальных
выплат ветеранам Великой Отечественной
войны 1941-1945 годов, вдовам инвалидов
и участников Великой Отечественной войны
1941-1945 годов, бывшим несовершеннолетним
узникам концлагерей, гетто и других мест
принудительного содержания, созданных фашистами
и их союзниками в период Второй мировой войны,
на проведение мероприятий, направленных
на улучшение условий их проживания

                                     Мэру городского округа Тольятти

                                                      С.И. Андрееву

                                     от ____________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего по адресу: ________

                                                             (адрес)

Заявление
о предоставлении социальной выплаты ветеранам Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, вдовам инвалидов и участников Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, на проведение мероприятий, направленных на улучшение условий их проживания

Прошу предоставить социальную выплату ветеранам Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, вдовам инвалидов и участников Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, на проведение мероприятий, направленных на улучшение условий их проживания, расположенном по адресу:

____________________________________________________________________

                    (адрес жилого помещения)

в размере __________________________________________________________

                          (сумма прописью)

В указанном жилом помещении проведены  (будут  проведены)  следующие

мероприятия (нужное подчеркнуть):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (перечень мероприятий)

К заявлению прилагаются:

1.

2.

3.

4.

Денежные средства прошу перечислить

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование,   платежные   реквизиты  юридического  лица/реквизиты

лицевого счета)

"______" ____________ 20___г.

______________________/__________________________

   (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление __________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по адресу: _____________________________________

с приложением документов принято "_____" _______________ 20_____г. и

зарегистрировано за номером ___________________

____________________________________________________________________

(подпись работника, принявшего заявление)