Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременного пособия

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 февраля 2020 г. - Постановление Администрации городского округа Самара от 30 января 2020 г. N 49

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременного пособия
детям-сиротам и детям, оставшимся
без попечения родителей, находящимся
под опекой (попечительством), в приемных
семьях, и лицам из их числа - учащимся
11 классов образовательных учреждений
среднего (полного) общего образования"

(с изменениями от 24 апреля 2015 г.,

15 февраля 2016 г., 30 января 2020 г.)

                                           Первому заместителю главы

                                           городского  округа Самара

                                           от ______________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                           ________________________,

                                                 (дата рождения)

                                           проживающего по адресу: _

                                           _________________________

Заявление
о предоставлении единовременного пособия

Прошу предоставить единовременное пособие __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

1.

2.

3.

4.

5.

"____" __________ 20___ г. _________________________________________

                                    (подпись заявителя)

Заявление __________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу: ____________________________________________

                                          (адрес)

с   приложением   документов  принято "___" ____________ 20____ г. и

зарегистрировано под номером________________________________________

                (подпись специалиста, принявшего заявление)

Я   согласен (на)   на   обработку  моих персональных данных с целью

предоставления  единовременного  пособия,  действия   (операции)   с

персональными  данными,    систематизацию,    хранение,   уточнение,

использование,    распространение,    обезличивание,   блокирование,

уничтожение персональных данных в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"   и   на размещение

персональных данных в Единой государственной информационной  системе

социального обеспечения (ЕГИССО)  согласно  Федеральному  закону  от

17.07.1999    N 178-ФЗ   "О   государственной  социальной   помощи".

"___" ____________ 20___ г. Подпись ________________________________