Приложение. Анкета кандидата в члены Общественного молодежного парламента при Думе городского округа Самара

Приложение
к Рекомендациям по проведению
конкурсного отбора кандидатов
в члены Молодежного парламента

Анкета

кандидата в члены Общественного молодежного парламента при Думе городского округа Самара

Ф.И.О. (полностью)
Дата, место рождения
Данные об образовании, с указанием места учебы (ВУЗ, факультет; при продолжении обучения - курс, группа)
Место работы, занимаемая должность (для работающих)
Выполняемая общественная работа, должность/направление работы, стаж
Сфера интересов и увлечений
Достижения кандидата в науке, спорте, искусстве (если имеются)
Жизненные принципы, устремления, кредо
Мотивы, цели участия в Общественном молодежном парламенте при Думе городского округа Самара
Домашний адрес, номер контактного телефона, адрес электронной почты
Название представленной программы (заполняется участниками конкурса)
Предложения по работе в комиссии Общественного молодежного парламента при Думе городского округа Самара

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Думе городского округа Самара, Общественному молодежному парламенту при Думе городского округа Самара (адрес: 443010, г. Самара, ул. Куйбышева, 124) на обработку персональных данных (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, извлечение, использование, передачу, распространение, предоставление, доступ, блокирование, обезличивание, удаление, уничтожение), представленных мною в целях участия в работе Общественного молодежного парламента при Думе городского округа Самара.

Настоящее согласие дается на срок полномочий Общественного молодежного парламента при Думе городского округа Самара _____ созыва и может быть отозвано по личному заявлению.

"__" _______ 20__ г.               _________/_____________________/

                                   (подпись) (расшифровка подписи)