Приложение N 4. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 13 июня 2012 г. N 53-ГД в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Закону
Самарской области
"О предоставлении гражданским служащим
Самарской области социальных выплат
на строительство или приобретение жилого помещения"
(с изменениями от 21 ноября 2011 г.,
13 июня 2012 г.)

                                      В уполномоченный орган государственной власти

                                      Самарской       области,       обеспечивающий

                                      предоставление социальных  выплат гражданским

                                      служащим,       замещающим          должности

                                      государственной  гражданской службы Самарской

                                      области в:

                                          органах исполнительной власти   Самарской

                                      области,  государственных  органах  Самарской

                                      области;

                                                 Самарской Губернской Думе

                                                   (нужное подчеркнуть)

                                      от  _________________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      _____________________________________________

                                      _____________________________________________

                                               (должность и место работы)

                                      паспорт серия  ______________ N _____________

                                      выдан  ______________________________________

                                      домашний адрес  _____________________________

                                      телефон  ____________________________________

Заявление о предоставлении социальной выплаты

I. Общие сведения

   Прошу предоставить мне социальную выплату с последующим исключением из списка

очередников,  нуждающихся  в  предоставлении  социальной выплаты:

                                           (нужное отметить крестом)

                                                               /---------------\

 первый раз в связи с достижением очередности на               |               |

получение социальной выплаты;                                  |---------------|

повторно в связи с аннулированием ранее выданного              |               |

свидетельства о предоставлении социальной выплаты              \---------------/

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 13 июня 2012 г. N 53-ГД в раздел II настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст раздела в предыдущей редакции

II. Тип жилья

 В настоящее время я проживаю (тип жилья):

                   (нужное отметить крестом и подчеркнуть, заполнить)

                                                               /--------------\

 муниципальный жилищный фонд;                                  |              |

 жилищный фонд  ЖСК с  неполностью   (полностью)               |--------------|

выплаченным паем;                                              |              |

 собственное жилое  помещение в  многоквартирном               |--------------|

доме  (приватизированное или полученное  по иным               |              |

основаниям);                                                   |--------------|

 индивидуальный жилой дом или его часть;                       |              |

 временная  регистрация в жилом  помещении  (при               |--------------|

наличии /отсутствии/постоянной регистрации);                   |              |

 служебное  жилое   помещение   (указать   место               |--------------|

службы)                                                        |              |

________________________________________________;              |--------------|

общежитие (указать ведомственную принадлежность):              |              |

________________________________________________;              |--------------|

жилое помещение с обременением (ипотека, залог,                |              |

                 рента);                                       |              |

коммунальная квартира

 другое (указать)                                              |--------------|

________________________________________________.              |              |

                                                               \--------------/

III. Состав семьи заявителя, претендующего
на получение социальной выплаты

Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Пол	Год рождения	Номер паспорта (свидетельства о рождении)
1)
2)
3)
4)

Кроме того, со мной в квартире (доме) проживают (указать фамилию, имя, отчество

иных зарегистрированных граждан):

1)  ________________________________________________________________

2)  ________________________________________________________________

IV. Характеристика занимаемого жилого помещения

                                               (нужное подчеркнуть и заполнить)

Квартира в многоквартирном доме:

  общая площадь ______________ кв. м, жилая площадь ______________ кв. м, число

комнат ________, этаж _______ в ______этажном доме.

Индивидуальный дом (часть дома):

  общая площадь ______________ кв. м, жилая площадь ______________ кв. м, число

комнат ________, этажность _________.

Комната(ы) в коммунальной квартире:

  общая площадь ____________ кв. м, жилая площадь ___________ кв. м, этаж _____

в ______ этажном доме.

Комната в общежитии:

  жилая площадь __________ кв. м, число коек - мест ________, этаж _____ в ____

этажном доме.

V. Использование имеющегося жилого помещения

                                               (нужное подчеркнуть и заполнить)

  Имеющееся жилое помещение: освобождается, продается, в нем остаются проживать

______ человек.

VI. Доход семьи заявителя,
претендующего на предоставление социальной выплаты

тыс. рублей

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Название источника дохода	Сумма дохода за последние 6 месяцев	Среднемесячный доход
1)
2)
3)
Итого совокупный доход семьи заявителя:

VII. Недвижимое имущество заявителя и семьи заявителя

                                                             (нужное заполнить)

   Заявитель и члены  семьи  заявителя  имеют  в  собственности  следующие виды

недвижимого имущества:

Наименование недвижимого имущества	Адрес расположения	Общая (жилая) площадь, кв. м
Другое жилое помещение
Дачи и садовые домики с правом проживания в них

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 13 июня 2012 г. N 53-ГД раздел VIII настоящего приложения изложен в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст раздела в предыдущей редакции

VIII. Намечаемое направление использования
социальной выплаты

В случае получения социальной выплаты намереваюсь использовать ее на (указать наименование направления использования социальной выплаты в соответствии с частью 4 статьи 6 Закона Самарской области "О предоставлении гражданским служащим Самарской области социальных выплат на строительство или приобретение жилого помещения")

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________

в___________________________________________________________(указать

наименование муниципального образования в Самарской области).

Прошу Вас произвести расчёт размера социальной выплаты с учетом средней рыночной стоимости одного квадратного метра общей площади жилого помещения, используемой для расчета размера социальных выплат (субвенций) на обеспечение жилыми помещениями отдельных категорий граждан, установленных действующим законодательством, за счет средств областного бюджета, по муниципальному образованию Самарской области _________________________________________ (указать наименование)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

IX. Предполагаемые источники средств на покрытие
разницы между стоимостью строительства или приобретения
жилья и величиной социальной выплаты

                                                              (нужное заполнить)

тыс. рублей

Продажа имеющегося жилья
Получение ипотечного кредита
Использование сбережений
Использование текущих доходов
Другие источники

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 4 мая 2011 г. N 33-ГД раздел Х настоящего Приложения изложен в новой редакции

См. текст раздела в предыдущей редакции

X. Заключительные положения

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения в настоящем заявлении, сообщенные мною в уполномоченный орган государственной власти Самарской области, точны и исчерпывающи настолько, насколько мне и членам моей семьи это известно.

Я и члены моей семьи подтверждаем, что в течение последних пяти лет мною и членами моей семьи не производились действия, приведшие к ухудшению жилищных условий, в результате которых я и члены моей семьи можем быть признаны нуждающимися в получении социальной выплаты.

Я и члены моей семьи сознаем, что за представление недостоверных сведений мы несем ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Я и члены моей семьи даем разрешение уполномоченному органу государственной власти Самарской области в случае необходимости провести проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

Я и члены моей семьи согласны в случае получения социальной выплаты на снятие с учета нуждающихся в предоставлении социальной выплаты.

Я и члены моей семьи согласны, что приобретаемое жилое помещение (создаваемый объект индивидуального жилищного строительства или реконструируемое жилое помещение) оформляется в общую собственность всех членов семьи заявителя, являющегося владельцем свидетельства. А в случае использования социальной выплаты на уплату первоначального взноса по ипотечному жилищному кредиту или уплату основного долга или процентов по ипотечному жилищному кредиту - оформить приобретенное жилое помещение в собственность заявителя и (или) совершеннолетних членов его семьи. При этом в целях соблюдения требований действующего законодательства в порядке, предусмотренном уполномоченным органом государственной власти Самарской области, приобретенное с использованием социальной выплаты жилое помещение переоформить в собственность всех членов семьи заявителя после снятия обременения (погашения договора ипотечного жилищного кредитования) с жилого помещения.

К заявлению приложены (указываются документы в соответствии с частями 1 - 5 и 7 статьи 3 Закона Самарской области "О предоставлении гражданским служащим Самарской области социальных выплат на строительство или приобретение жилого помещения", за исключением документа, указанного в абзаце втором части 1 названной статьи):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

1)__________________________________  __________________  ________________

         (фамилия, имя, отчество)          (подпись)         (дата)

2)__________________________________  __________________  ________________

         (фамилия, имя, отчество)          (подпись)         (дата)

3)__________________________________  __________________  ________________

         (фамилия, имя, отчество)          (подпись)         (дата)

4)__________________________________  __________________  ________________

         (фамилия, имя, отчество)          (подпись)         (дата)

Документы принял

"____"_________________ г.          ______________________________________

                                    (подпись лица, принявшего документы)".