Приложение N 3. Заявление о постановке на учёт нуждающихся в получении социальной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 19 ноября 2020 г. - Закон Самарской области от 6 ноября 2020 г. N 118-ГД

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Закону
Самарской области
"О предоставлении гражданским служащим
Самарской области социальных выплат
на строительство или приобретение жилого помещения"
(с изменениями от 21 ноября 2011 г., 6 ноября 2020 г.)

	В уполномоченный орган государственной власти Самарской области, обеспечивающий предоставление социальных выплат гражданским служащим, замещающим должности государственной гражданской службы Самарской области в органах исполнительной власти Самарской области, государственных органах Самарской области; Самарской Губернской Думе, (нужное подчеркнуть)
	от __________________________________________,
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
	___________________________________________
	___________________________________________,
	(должность и место работы)
	паспорт: серия ________________ N __________
	выдан _____________________________________,
	домашний адрес: __________________________________________,
	телефон ___________________________________

Заявление
о постановке на учет нуждающихся в получении социальной выплаты

Прошу поставить меня на учет нуждающихся в получении социальной выплаты в рамках Закона Самарской области "О предоставлении гражданским служащим Самарской области социальных выплат на строительство или приобретение жилого помещения" со следующим составом семьи:

1) ___________________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

2) ____________________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

3) ____________________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

4) ____________________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

По месту жительства или пребывания совместно со мной зарегистрированы следующие лица:

1.____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2.____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3._____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4._____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю(ем) согласие на обработку своих персональных данных с правом совершения следующих действий (операций) или совокупности действий (операций): сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, указанных выше и в прилагаемых к настоящему заявлению документах, с целью постановки на учет нуждающихся в получении социальной выплаты.

Данное мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

N п/п	Фамилии, имена, отчества заявителя и членов его семьи	Подпись

К заявлению приложены (указываются документы в соответствии с частью 1 статьи 3 Закона Самарской области "О предоставлении гражданским служащим Самарской области социальных выплат на строительство или приобретение жилого помещения"):

1) _________________________________________________________________________ ______;

2) _________________________________________________________________________ ______;

3) _________________________________________________________________________ ______;

4) _________________________________________________________________________ ______;

5) _________________________________________________________________________ ______;

6) _________________________________________________________________________ ______;

7) _________________________________________________________________________ ______;

8) _________________________________________________________________________ ______;

9) _________________________________________________________________________ ______;

10) _________________________________________________________________________ _____;

11) _________________________________________________________________________ _____;

12) _________________________________________________________________________ _____;

13) _________________________________________________________________________ _____;

Подпись заявителя:
_______________________________________	__________________________		_________________
(фамилия, имя, отчество)	(подпись)		(дата)
Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя (если имеются):
_______________________________________	__________________________		_________________
(фамилия, имя, отчество)	(подпись)		(дата)
_______________________________________	__________________________		_________________
(фамилия, имя, отчество)	(подпись)		(дата)
_______________________________________	__________________________		_________________
(фамилия, имя, отчество)	(подпись)		(дата)
Документы принял
"________" ____________________________ г.		__________________________________________.
		(подпись лица, принявшего документы)