Приложение. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления компенсации
родительской платы, взимаемой за присмотр
и уход за детьми в возрасте
от 1,5 до 3 лет в частной дошкольной
образовательной организации, отдельным
категориям медицинских работников,
работающих в государственных учреждениях
здравоохранения Самарской области,
расположенных на территории
городского округа Самара

                            В Администрацию городского округа Самара

                            от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                            зарегистрированного (ой) по адресу: ____

                            ________________________________________

                            телефон: _______________________________

                            e-mail: ________________________________

                            Паспорт: _______ N ________выдан _______

                            ________________________________________

                            дата выдачи: ___________________________

Заявление
о предоставлении компенсационной выплаты

Прошу предоставить компенсационную выплату _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

на следующий лицевой счет: _________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г. Подпись _____________________

Я согласен (на) на обработку моих персональных данных,  а  также  на

обработку персональных данных моих детей, в отношении  которых  мной

представлены документы,  с   целью  предоставления   компенсационной

выплаты,     действия    (операции)    с   персональными    данными,

систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение,

обезличивание,  блокирование,   уничтожение   персональных    данных

согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных

данных", а также на  размещение   персональных   данных   в   Единой

государственной  информационной   системе   социального  обеспечения

(ЕГИССО).

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" ____________ 20__ г. Подпись ______________________