Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на проведение земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ"

Заявление
на выдачу разрешения на проведение земляных работ

Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ.
Адрес места предполагаемого проведения земляных работ
Основание предполагаемого проведения земляных работ (нужное подчеркнуть): прокладка, реконструкция или ремонт подземных коммуникаций, забивка свай и шпунта, планировка грунта, буровые работы.
Реквизиты получателя муниципальной услуги:
Наименование организации (Ф.И.О. физического лица)
Юридический адрес (адрес местожительства для физических лиц):
Почтовый адрес
Ф.И.О. руководителя юридического лица (если получателем муниципальной услуги является юридическое лицо)
тел.
Ф.И.О. доверенного лица (представителя)
тел.
Адрес электронной почты
ОГРН (для получателя муниципальной услуги - юридического лица)
Дата государственной регистрации (для получателя муниципальной услуги - юридического лица)
Достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений и документов, прилагаемых к заявлению, подтверждаю.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" для целей выдачи разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.
Дата _________________________		Подпись __________________________
М.П.

Приложения к заявлению:

1) проект благоустройства земельного участка, на котором предполагается осуществить земляные работы, с графиком проведения земляных работ и последующих работ по благоустройству;

2) схема земельного участка на котором предполагается осуществление земляных работ (ситуационный план);

3) схема движения транспорта и пешеходов (в случае, если земляные работы связаны с вскрытием дорожных покрытий);

4) соглашение с собственником земельного участка, на территории которого будут проводиться земляные работы, или уполномоченным им лицом о проведении земляных работ и последующих работ по благоустройству земельного участка (в случае, если получатель муниципальной услуги не является собственником земельного участка, на территории которого будут проводиться земляные работы, или уполномоченным указанным собственником лицом);

5) протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о согласии на проведение земляных работ на земельном участке, относящемся к общему имуществу собственников помещений в многоквартирном доме (в случае, если предполагаемое место проведения земляных работ находится на земельном участке, относящемся к общему имуществу собственников помещений в многоквартирном доме);

6) свидетельство о регистрации юридического лица в случае, если получателем муниципальной услуги является юридическое лицо (предоставляется по желанию заявителя);

7) правоустанавливающие документы на земельный участок, на котором предполагается осуществить земляные работы (предоставляются по желанию заявителя);

8) документ, подтверждающий согласование управлением ГИБДД (структурным подразделением (его должностным лицом) управления ГИБДД) представленной схемы движения транспорта и пешеходов (предоставляется по желанию заявителя);

9) документ, подтверждающий согласование муниципальными организациями, обслуживающими дорожное покрытие, тротуары, газоны, а также отвечающими за сохранность инженерных коммуникаций проекта благоустройства земельного участка, на котором предполагается осуществить земляные работы, с графиком проведения земляных работ и последующих работ по благоустройству (предоставляется по желанию заявителя).