Приложение N 5. Разрешение на производство земляных работ при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте и ремонте инженерных коммуникаций

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений
на проведение земляных работ"

муниципальное казенное учреждение

"Департамент строительства администрации городского округа Чапаевск"

446100, Самарская область, г. Чапаевск, ул. Херсонская, 17.

Разрешение N ____
на производство земляных работ при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте и ремонте инженерных коммуникаций

		"___" ____________20___ г.
1. Разрешение на производство земляных работ при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте
и ремонте инженерных коммуникаций выдано
(нужное подчеркнуть)
Ответственное должностное лицо:
(указывается при необходимости)
2. Разрешается произвести работы по
3. Работы выполняются по адресу:
4. Установить срок производства работ
с "_____" _________20___г. по "___" ________20___г.
Режим производства работ с _____ по ______ часов в ___________________ дни.
5. При производстве работ обязательно выполнение следующих условий:
5.1. Место производства работ должно быть ограждено.
5.2. На ограждениях установить дорожные знаки и указатели.
5.3. Указать наименование организации, номер телефона и ФИО ответственного лица.
5.4. Перед началом работ пригласить представителей организаций согласно списка согласований.
5.5. После окончания производства работ восстановить нарушенное благоустройство.
5.6.
6. Дополнительные условия:

Руководитель МКУ "Департамент строительства администрации городского округа Чапаевск"
М.П.	(подпись должностного лица органа, осуществляющего согласование)
Разрешение получил "____" ___________20___г.
Разрешение направлено по почте
"____" _______________20___г.	(подпись)
Срок разрешения продлен по
"____" _________20___г.	(подпись должностного лица)
Руководитель МКУ "Департамент строительства администрации городского округа Чапаевск"
М.П.	(подпись должностного лица органа, осуществляющего согласование)